Остановка сердца и внезапная смерть у детей

При нарушении слаженной работы огромного числа мышечных волокон наступает остановка сердца, причем у детей данное терминальное состояние фиксируется почти с той же частотой, что и у взрослых. Отдельно рассматривается синдром внезапной детской смерти, когда у младенца останавливается работа сердца без всяких видимых на то причин, примечательно, что даже при самой тщательной аутопсии и кропотливом гистологическом исследовании не представляется возможным установить, почему наступил летальный исход.

Остановка сердца у ребенка: симптомы и неотложная помощь

Внезапная остановка сердца у ребенка — это состояние организма после прекращения самостоятельного дыхания и кровообращения, когда клетки коры большого мозга еще способны восстановить свою функцию.

При нормальной температуре тела время для оживления ребенка, у которого отсутствуют кровообращение и дыхание, не превышает 3 минут.

Причинами остановки сердца являются тяжелая асфиксия новорожденных, несчастные случаи, тяжелые острые заболевания и др.

Клиническая картина: серая или синюшная окраска кожных покровов, отсутствие пульса, потеря сознания, расширение зрачков — без реакции на свет. Также симптомами остановки сердца у детей являются потеря мышечного тонуса, остановка дыхания. Для определения сердечной деятельности необходимо пальпировать крупные артерии (например, сонную — на уровне перстневидного хряща или бедренную — в паховом сгибе). Если дыхательные движения отсутствуют, появление дыхания можно определить, держа руку у рта и носа больного. Наличие сознания проверяют с помощью окрика и болевого раздражения.

Лечение. Основная цель — обеспечение большого мозга и миокарда жизненно необходимыми субстратами (кислородом и глюкозой).

Дыхательные пути освобождают от слизи. Ребенка укладывают на бок (или просто поворачивают на бок голову). Полость рта очищают платком или с помощью полотенца из мягкой ткани, салфетки, марли и т. п. После очищения ротовой полости и глотки от содержимого необходимо придать ребенку положение, обеспечивающее максимальную проходимость дыхательных путей: запрокидывают голову, выводят вперед нижнюю челюсть, открывают рот. Под верхний плечевой пояс подкладывают валик. В машине «скорой помощи» используют воздуховод или интубационную эндотрахеальную трубку, электроотсос. При восстановлении полноценного спонтанного дыхания проводят оксигенотерапию с помощью носовых зондов и кислородных мешков.

При отсутствии эффекта показана ИВЛ. При отсутствии вспомогательных средств ее проводят в виде «донорского дыхания». Оказывающий помощь плотно охватывает своим ртом рот и нос ребенка (вентиляция изо рта в рот и нос). При вдувании воздуха необходим визуальный контроль за движениями грудной клетки ребенка.

У более старших детей можно применять ИВЛ способом «рот в рот». Во время вдувания воздуха нос ребенка зажимают. Частота вдуваний воздуха у грудных детей — 30-35 в 1 мин, у детей 5-7 лет — 24-25 в 1 мин. Объем вдуваемого воздуха зависит от возраста и физического развития ребенка. Критерием для определения должного объема служит достаточная амплитуда движения грудной клетки. В машине «скорой помощи» и стационаре методом выбора являются интубация трахеи и последующая ИВЛ с использованием ручного респиратора. Если интубация не удается, необходима кислородотерапия через маску — до тех пор, пока не будет сделана интубация.

Оказывая неотложную помощь при остановке сердца, наряду с обеспечением вентиляции легких следует незамедлительно начать массаж сердца. Наружный массаж сердца обеспечивает прежде всего повышение внутригрудного давления, что способствует выбросу крови из легких через левые отделы сердца в большой круг кровообращения. Короткие, редкие сжатия грудной клетки обусловливают достаточно высокие подъемы АД, не сопровождающиеся адекватным искусственным кровотоком в сосудистом русле, поэтому длительность фазы компрессии должна составлять 60 % сердечного цикла.

При проведении реанимационных мероприятий ребенок должен лежать на твердой поверхности (стол, пол, кушетка). Ноги необходимо приподнять на 60° над горизонтальным уровнем, голову на 20°. У грудных детей грудную клетку обхватывают двумя руками и надавливают на середину грудины большими пальцами.

У дошкольников компрессию грудной клетки выполняют основанием ладони, оказывая одновременно второй рукой противодействие со стороны спины ребенка. У более старших детей техника наружного массажа такая же, как у взрослых, т. е. больному, лежащему на жесткой поверхности, врач периодически сжимает грудную клетку ладонями рук, наложенными друг на друга. Точка максимального приложения силы должна находиться на нижней трети грудины. Частота сжатий грудной клетки: у детей до 1 года — не менее 100 в минуту, от 1 года до 8 лет — 80-100 в минуту, старше 8 лет — 80 в минуту, глубина смещения грудины во время компрессии должна составлять соответственно 1,5-2,5; 2,5-3,5 и 4-5 см.

Наружный массаж сердца и ИВЛ. Для оживления ребенка с остановкой сердца необходимо сочетать наружный массаж сердца и ИВЛ. Если реанимацию проводит один человек, то одно последовательное вдувание воздуха в легкие чередуют с 4—5 сжатиями грудной клетки. Если в реанимации участвуют два человека, то один оживляющий занимается ИВЛ, второй — массажем сердца. Никаких пауз при проведении и первого, и второго мероприятия быть не должно.

Обеспечение искусственного кровотока возможно методом «вставленной абдоминальной компрессии» (ВАК), в проведении которой участвуют 3 человека; методом активной компрессии — декомпрессии с использованием специальной круглой ручки с калибровочной шкалой. Критерии эффективности реанимационных мероприятий: появление пульса на сонных артериях, сужение зрачков и реакция на свет, что свидетельствует о восстановлении функциональной активности головного мозга, адекватной экскурсии грудной клетки и улучшении цвета кожных покровов. Отсутствие признаков эффективности закрытого массажа сердца в течение 2,5-3 минут является показанием к открытому массажу сердца, который проводят только в стационарных условиях.

Медикаментозная терапия при остановке сердца и кровообращения эффективна тогда, когда ИВЛ и массаж сердца обеспечивают достаточную циркуляцию крови. Если пункция вены невозможна, то лекарственные средства вводят эндотрахеально после интубации через катетер, введенный в трубку (например, адреналин, лидокаин; гидрокарбонат натрия эндотрахеально не применяют из-за повреждающего действия на слизистую оболочку трахеи).

Внутрисердечное введение препаратов связано с высоким риском из-за вероятности множества тяжелых осложнений. Внутримышечное введение лекарственных средств противопоказано из-за их медленного всасывания. Адреналин в начальной дозе 0,01 мг/кг — внутривенно, через каждые 3 мин эту Дозу можно повторять; эндотрахеально 0,03 мг/кг на 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Для борьбы с метаболическим и дыхательным ацидозом возможно введение натрия гидрокарбоната по показаниям: остановка сердца на фоне тяжелого метаболического ацидоза и гиперкалиемии; затянувшаяся более 15-20 мин сердечно-легочная реанимация; состояние после восстановления вентиляции и кровотока, сопровождающееся документально подтвержденным ацидозом.

Назначают 4% раствор натрия гидрокарбоната в дозе 2 мл/кг массы тела. При брадикардии вводят атропин в дозе 0,02 мг/кг, повторное введение допустимо через 3-5 мин. Суммарная доза не должна превышать 1 мг у детей до 3 лет и 2 мг у детей старше 3 лет.

При выявлении гиперкалиемии, гипокальциемии применяют препараты кальция. При желудочковых экстрасистолах показано внутривенное введение лидокаина в дозе 1 мг/кг.

Используют допамин в дозе 1-5 мкг/(кг•мин) при недостаточном диурезе и 5-10 мкг/(кг•мин) при сниженной сократимости миокарда; преднизолон по 1-3 мг/кг, кокарбоксилазу, АТФ, витамины С, Е, группы В, глутаминовую кислоту. Проводят инфузии глюкозы с инсулином, изотонических растворов коллоидов и кристаллоидов. Осуществляют мониторинг сердечной деятельности. При отсутствии эффекта проводят дефибрилляцию.

Факторы риска синдрома внезапной детской смерти: причины ВСС у детей

Внезапная сердечная смерть у ребенка наступает среди полного здоровья без каких-либо признаков заболевания у человека в физиологически и психологически стабильном состоянии. Такая смерть возможна только в результате внезапной остановки сердечной деятельности.

При синдроме внезапной смерти у ребенка в возрасте от 7 дней до 1 года нельзя установить причину летального исхода даже при тщательной аутопсии. Синдром внезапной смерти не констатируют у детей до 7-дневного возраста, умерших от врожденных пороков развития, родовых травм и других установленных причин.

Причины внезапной смерти у детей различного возраста разные. В генезе внезапной смерти у детей до года жизни возможны нарушения дыхания в виде апноэ (респираторная гипотеза) и аритмии или асистолии (сердечная гипотеза).

Смерть в течение нескольких минут или часов, как правило, бывает «сердечной». Внезапная смерть детей грудного возраста, связанная с экстракардиальными влияниями, называется синдромом внезапной сердечной смерти (ВСС). ВСС чаще наступает ночью (между 24 и 6 ч), во время сна. Факторы риска у детей грудного возраста: возраст матери до 20-25 лет, курение, алкоголизм, неблагоприятные социально-бытовые условия, угроза прерывания беременности, внутриутробная аритмия, масса тела при рождении менее 3000 г, приступы цианоза, бледность, апноэ, потери сознания, холодное время года.

Причины синдрома внезапной детской смерти у дошкольников – физическая нагрузка чересчур подвижные игры, эмоциональные стрессы. Реже внезапная детская смерть наступает во время сна.

Среди аритмий наиболее частыми причинами ВСС являются политопные, тройные желудочковые экстрасистолии, внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады высокой степени, фиброз или гипоплазия ветвей и ствола пучка Гиса, синдром слабости синусового узла. Причинами внезапной детской смерти могут быть «синдром удлиненного интервала Q-Т», миокардиты, кардиомиопатии, ЛТТУ-синдром, врожденные пороки сердца (врожденный стеноз аорты, стеноз легочной артерии, синдром Эйзенменгера), аномалии и заболевания коронарных артерий, опухоли сердца (миксомы предсердий, опухоли левого желудочка и межжелудочковой перегородки, прорастающие проводящую систему сердца).

Симптомы и помощь при внезапной сердечной смерти ребенка до года

Клиническая картина: за 1-2 суток до ВСС отмечается повышенная возбудимость или, наоборот, вялость ребенка. У недоношенных, незрелых детей, а также у детей, перенесших перинатальную гипоксию или травму ЦНС, бывает апноэ, нередко в сочетании с брадикардией и удлинением интервала Q-Т, предрасполагающим к аритмии; возможна тахикардия. Состояние ребенка внезапно ухудшается. Также симптомами надвигающейся внезапной сердечной смерти могут быть бледность кожных покровов, акроцианоз или цианоз, длительные апноэ. Тоны сердца глухие; аритмия. Наступает остановка сердца и дыхания.

Оказывая помощь при внезапной смерти, полость рта ребенка освобождают от слизи с помощью подручных средств (салфетка, марля) или электроотсоса. Проводят оксигенотерапию, при отсутствии эффекта — ИВЛ рот в рот.

В стационаре осуществляют интубацию трахеи с последующей ИВЛ. Одновременно делают наружный массаж сердца. Вводят адреналин — внутривенно по 0,01 мг/кг через каждые 3 мин. После восстановления сердечной деятельности налаживают капельную инфузию (реополиглюкин, 10% раствор глюкозы), вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната в Дозе 2 мл/кг — внутривенно под контролем КОС. Необходима терапия основного заболевания.