Артериальная недостаточность (ишемия) нижних конечностей - «Ваш Доктор»

Такая патология, как артериальная недостаточность нижних конечностей, может присутствовать в скрытом виде у любого современного человека, ведущего малоподвижный образ жизни. Дело в том, что артериальная недостаточность в хронической форме течения заболевания не приводит к каким-то видимым проявлениям. Обычно первые симптомы поражения периферических сосудов появляются уже на поздних стадиях заболевания. Существующая классификация артериальной недостаточности нижних конечностей включает в себя несколько стадий. Одна из них – асимптомное течение со скрытыми патологическими изменениями мышечной ткани на уровне миоцитов.

Острая ишемия нижних конечностей может возникать внезапно и приводить к появлению выраженных клинических признаков в течение нескольких минут. Современная классификация ишемии нижних конечностей позволяет уточнять этиологию этого процесса и указывать на потенциальную причину. В зависимости от стадии артериальной недостаточности возможно оказание консервативной фармакологической помощи или назначение экстренного хирургического вмешательства.

Классификация хронической артериальной недостаточности (ишемии) нижних конечностей

С учетом того, что хроническая артериальная недостаточность — это синдром, обусловленный изменением анатомической структуры и функции артерий конечностей, мы сочли необходимым подробнее остановиться на методике обследования больных в связи с высокой частотой этого заболевания: известно, что перемежающаяся хромота отмечается у 5 % населения Земли. Используемая классификация хронической ишемии конечностей позволяет выявлять стадию патологического процесса и степень морфологических изменений в тканях.

Согласно современной классификации артериальной недостаточности стадия асимптомного течения характеризуется поражением (чаще атеросклеротическим) артерий без гемодинамически значимых стенозов или с незначительными изменениями регионарной гемодинамики, не вызывающими отчетливых клинических проявлений хронической ишемии конечности. При этом важное патогенетическое значение имеют достаточно высокая частота сочетанного поражения двух или более артериальных бассейнов и наличие иной сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, что может способствовать ухудшению локомоторной функции и появлению симптомов со стороны конечности.

По классификации хронической артериальной недостаточности перемежающая хромота характеризует стадию субкомпенсации — основные симптомы проявляются при физической нагрузке. На этой стадии морфологические изменения в артериях значительны и достаточны для того, чтобы вызвать отчетливые гемодинамические сдвиги, суть которых сводится к угнетению параметров объемной скорости кровотока и перфузионного давления в артериях дистальнее очага облитерирующего поражения.

Стадия субкомпенсации по классификации хронической ишемии нижних конечностей развивается вследствие несоответствия доставки кислорода и потребностей тканей в необходимом его количестве для продукции энергии. Как известно, все живые клетки для поддержания собственной жизнедеятельности и жизнеспособности постоянно нуждаются в аденозинтри-фосфорной кислоте (АТФ). Этот потребляемый минимальный энергетический объем обозначается как базальный объем потребления АТФ (в покое — 0,5 мкмоль/г ткани/мин).

Физическая нагрузка приводит к многократному (в десятки раз) возрастанию потребления АТФ — в этом случае речь идет о функциональном объеме потребления АТФ. Скелетные мышцы вообще обладают высокой потребностью в АТФ и довольно чувствительны к ее дефициту. В связи с тем, что запасов АТФ в миоцитах практически нет (а в условиях прекращения синтеза АТФ в мышцах ее запасы истощаются за несколько секунд), клеткам для постоянного синтеза кислоты необходим непрерывный приток как метаболитов (в качестве субстратов дыхания), так и кислорода (как конечного акцептора в реакциях окисления). При недостаточном их поступлении в клетки происходит снижение синтеза АТФ; такое состояние называется гипоэнергетическим.

1-ая, 2-ая и 3-я степени хронической артериальной недостаточности (ишемии) нижних конечностей

В зависимости от степени хронической артериальной недостаточности, нарушается энергетический обмен в мышечных волокнах. Так, артериальная недостаточность 1-ой степени не приводит к существенным изменениям. А артериальная недостаточность 2-ой степени уже делает работу мышц нижних конечностей затруднительной. При 3-ей степени артериальной недостаточности уже возникает перемежающая хромота и могут появляться типичные клинические признаки.

Гипоэнергетическое состояние развивается при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (спазм, тромбоз, стеноз), что клинически проявляется ишемией и в виде болевого синдрома. Так, при II степени (стадия ПХ) хронической ишемии нижних конечностей, характеризующейся исходным снижением кровоснабжения скелетной мускулатуры, в покое количество поступающих метаболитов и кислорода достаточно для синтеза АТФ и способно компенсировать базальный объем потребления энергии. Однако при физической нагрузке (в ходе которой отмечается даже некоторое компенсаторное усиление кровотока) объем этих субстратов становится недостаточным для продукции АТФ.

При III и IV степенях хроническая ишемия конечностей, объединенных термином «хроническая критическая ишемия», уровень доставки субстратов для синтеза АТФ недостаточен, в результате происходит не только резкое снижение функционального, но и значительное угнетение базального потребления АТФ. Кроме того, падение перфузионного давления при выраженной степени ишемии нижних конечностей запускает каскад локальных нарушений микроциркуляции. А при присоединении местной инфекции, высвобождении бактериальных токсинов и ответной реакции на инфекционный агент значительно усугубляются нарушения микроциркуляции и метаболизма в ишемизированных тканях.

Острая артериальная недостаточность (ишемия) нижних конечностей

Помимо хронической, выделяют острую артериальную недостаточность, развивающуюся вследствие любого внезапного снижения кровоснабжения конечности и создающую потенциальную угрозу ее жизнеспособности. Причины острой ишемии конечностей — тромбозы (40 %), эмболии (37 %), тромбозы протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (до 15 %), а также тромбозы аневризм периферических артерий и травмы артерий.

В связи с тем, что пациенты зачастую не обращают внимания на симптомы болезни, не связывая их с заболеваниями сосудистой системы, и поэтому не всегда сообщают о них врачу, при опросе необходимо задавать стандартный набор вопросов, что позволяет выявить симптомы болезни, значимые для диагностики, но на которые сам пациент может не обратить должного внимания.

Уточнить, имеются ли у него:

Изменения в развитии мышечной мускулатуры и такие симптомы при ходьбе, как слабость, болезненность, онемение в области мышц нижних конечностей (в области ягодиц, бедер, икроножных мышц)
Дискомфорт в ногах в покое или при напряжении
Симптомы, свидетельствующие о плохом заживлении или незаживлении ран в области ног и стоп
Боль в области ног (стоп), которая зависит от положения тела (стоя, лежа)
Боли в области живота, провоцируемые приемом пищи, и отмечает ли пациент изменение за последнее время массы тела (снижение)
Ближайшие родственники первой линии родства, у которых диагностирована аневризма брюшной аорты
Указания на наличие АГ с высоким уровнем диастолического АД
Преходящие или постоянные неврологические нарушения, изменения зрения, ишемический инсульт в анамнезе

У пациента следует выяснить, не отмечались ли у него эпизоды мигрирующих тромбофлебитов поверхностных вен (облитерирующий тромбангиит), подвергался ли он хронической интоксикации (никотин, алкоголь). Кроме атеросклероза как основной причины острой ишемии нижних конечностей, существуют и другие нозологии, способствующие постепенной окклюзии артерий: СД, нарушение липидного обмена, АГ, повышенный уровень гомоцистеина и сывороточного маркера системного воспаления (С-реактивного белка — СРБ), гиперфибриногенемия, ХПН.

В ходе объективного обследования при подозрении на острую артериальную недостаточность нижних конечностей обращают внимание на цвет кожных покровов и степень выраженности трофических расстройств, напрямую зависящие от стадии артериальной недостаточности пораженной конечности.

Так, поднятая под углом 45° у лежащего больного нога резко бледнеет, а окраска опущенной на постель конечности восстанавливается позже, чем через 10 с (нормальный показатель). Кожа у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей теряет свою эластичность, становится сухой. Ногтевые пластинки пальцев пораженной стопы (особенно I и V) становятся темными, тусклыми, ломкими, неровными и деформированными. Реже ногти истончаются, а чаще происходит их выраженное утолщение.

Вследствие подногтевого гиперкератоза они принимают уродливую форму — резко искривляются, растут в виде гриба или загибаются книзу. В ряде случаев эти характерные изменения остаются без внимания лечащего врача, склонного объяснять данные изменения проявлением эпидермофитии.

При более значительных расстройствах кровообращения останавливается рост волос и происходит их выпадение, отмечается атрофия мышц голени и бедра пораженных конечностей.

У ряда больных при III и IV стадиях острой артериальной недостаточности конечности наблюдаются отеки дистальных отделов конечности. В стадии трофических расстройств отмечается повышенная ранимость тканей пораженной конечности. Даже после незначительных травм, потертостей, ушибов, ранений при уходе за ногтями, а иногда и без видимой причины, возникают трещины и глубокие изъязвления. Появляясь в наиболее дистальных отделах конечности, они часто сопровождаются выраженными болевыми ощущениями.

Симптомы ишемии сосудов нижних конечностей

Боль в пораженной конечности является первым признаком. Болевой синдром особенно ярко выражен при эмболиях. Ощущение онемения, похолодания, парестезии — патогномоничные симптомы ишемии нижних конечностей, почти во всех случаях выявляется бледность кожных покровов. Впоследствии присоединяется синюшный оттенок, при тяжелой ишемии отмечается «мраморный рисунок». Обращают на себя внимание такие симптомы ишемии конечностей, как снижение температуры тела, наиболее выраженное в дистальных отделах, и расстройство поверхностной и глубокой чувствительности: от легкого снижения до полной анестезии. Нарушение чувствительности всегда происходит по типу «чулка».

Отсутствие пульсации артерии дистальнее окклюзии является единственным клиническим признаком ишемии сосудов нижних конечностей, позволяющим определить локализацию эмбола или тромба.

Тщательное пальпаторное определение пульсации артерий конечности поможет выяснить (достаточно точно) проксимальный уровень острой окклюзии сосуда без каких-либо инструментальных методов исследования. Выявление систолического шума позволяет заподозрить стенотическое поражение проксимально расположенных сосудов.

Нарушение активных движений в конечности характерно для выраженной ишемии и проявляется в виде снижения мышечной силы (парез) или отсутствия активных движений (паралича) сначала в дистальных, а затем и в проксимально расположенных суставах, вплоть до полной обездвиженности конечности. Проксимальная граница ишемических нарушений зависит от уровня окклюзии и степени ишемии конечности. Болезненность при пальпации ишемизированных мышц наблюдается при тяжелой ишемии и является неблагоприятным прогностическим признаком. Чаще отмечается болезненность икроножных мышц, при высокой окклюзии — мышц бедра.

Критическая ишемия артерий нижних конечностей

Болезненность мышц — предвестник субфасциального отека. Субфасциальный отек мышц голени — признак тяжелой ишемии артерий нижних конечностей, он характеризуется чрезвычайной плотностью и не распространяется выше коленного сустава. Он может быть тотальным, охватывать все мышцы голени или ограничиваться передней или задней группой мышц. Мышечная контрактура — самый грозный симптом критической ишемии нижних конечностей, которой свидетельствует о начинающихся некробиотических явлениях.

Различают:

Дистальную (частичную) контрактуру, при которой пассивные движения невозможны лишь в дистальных суставах;
Тотальную (полную) контрактуру, при которой движения невозможны во всех суставах конечности, находящейся в состоянии, весьма сходном с трупным окоченением.

Недостаточность артериального кровообращения верхних конечностей

При распространении тромбоза на подключичную и плечевую артерии верхних конечностей состояние пациента резко ухудшается: отмечаются распространение отека, гиперемии, цианоза на верхние отделы передней и боковой поверхности грудной клетки. Нарастающий отек тканей может сдавливать артериальные стволы, что ведет к ослаблению пульса на лучевой артерии (выраженная недостаточность артериального кровообращения в ряде случаев заставляют предполагать наличие гангрены). Выраженные изменения руки и грудной клетки заставляют исключать рожистое воспаление.

Об остром тромбозе говорят уменьшение цианоза при подъеме руки и отсутствие четкой границы кожной гиперемии. После реканализации подключичной артерии указанные явления купируются, при этом стигмой перенесенного тромбоза остается лишь подкожная венозная сеть в области ключицы и дельтовидной мышцы.

При наличии большого количества венозных коллатералей на передней поверхности тела необходимо определить, в каком направлении движется кровь в этих расширенных венозных стволах. Для этой Цели указательными пальцами вытесняется кровь из вены на протяжении нескольких сантиметров. Затем сначала отнимается один палец, и изучаются скорость и степень наполнения кровью этого отрезка вены, после чего кровь вновь вытесняется, н отнимается уже другой палец. В направлении тока крови заполнение спавшегося венозного ствола будет происходить гораздо быстрее.

Три основных причины нарушения кровотока в этом венозном бассейне:

Патология механизмов, обеспечивающих венозный отток в ортостазе;
Количественная недостаточность путей оттока, уменьшение пропускной способности венозного русла (облитерация, сужение магистральных стволов);
Недостаточность сердечной деятельности. ХВН сопровождаются (ПТФС) и варикозная болезнь (ВБ).

Клинические проявления ХВН разнообразны:

0 степень: симптомы венозной дисфункции (тяжесть в ногах в конце рабочего дня, ночные судороги в сочетании с телеангиоэктазиями и ретикулярным варикозом);
I степень: отечный синдром (преходящий отек нижней трети голени в сочетании с варикозной трансформацией подкожных вен);
II степень: стойкий отек с гипо/гиперпигментацией, липодерматосклерозом и экземой;
III степень: резко выраженные некомпенсированные формы (индуративный целлюлит, трофическая язва, вторичная лимфедема).

Данная классификация имеет большое практическое значение, поскольку в ней отражены основные этапы лечебной программы: каждая степень предполагает определенную комбинацию медикаментозного, компрессионного и инвазивного лечения.