Утопление у детей: виды, признаки и особенности реанимации

Виды утопления и их подробная характеристика подробно описаны в справочниках по танатологии (разделе медицины, изучающем динамику и патопроцесс умирания). Считается, что при утоплении в пресной воде кровь разжижается, а при подобной асфиксии, произошедшей в соленой воде, наоборот, сгущается. Восстановление нормального функционирования организма после утопления без экстренной реанимации невозможно.

Под утоплением понимается состояние асфиксии, возникающее в результате погружения в воду. Это процесс развития дыхательных нарушений, связанных с погружением в жидкость и/или с заливом жидкостью лица.

Ниже описана клиническая картина утопления и особенности проведения сердечно-легочных мероприятий при асфиксии детей.

Виды утопления и клиническая картина асфиксии

В зависимости от механизма смерти (танатогенеза) различают два вида утопления:

1. Истинное, или «мокрое», при котором вода сразу проникает в легкие пострадавшего;
2. Асфиксическое, или «сухое», при котором первично возникает либо рефлекторный ларингоспазм с последующей гипоксией, гиперкапнией и фибрилляцией желудочков, либо рефлекторная остановка сердца («синкопальное утопление»).

Такое деление теряет свое значение после наступления клинической смерти, так как по мере удлинения промежутка времени от момента остановки кровообращения ларингоспазм разрешается, и легкие заполняются водой. Случаи спасения человека с сохранением ему жизни во время и после утопления определяют как нефатальное (несмертельное) утопление, т.е. утопление с несмертельным исходом.

Утопление, приводящее к смерти человека, независимо от времени ее наступления, называется фатальным (смертельным) утоплением, или утоплением со смертельным исходом. Любой случай погружения в жидкость или залив ею без признаков дыхательных нарушений следует рассматривать как «спасенный на воде», а не «утопление». Такие термины, как «тонувший», «сухое» или «влажное утопление» и «отсроченный респираторный дистресс-синдром» в настоящее время исключены из характеристики понятия утопления и их не следует применять. Оживление без остаточных неврологических последствий возможно даже после 30-40-минутного пребывания под водой.

Если утопающий спасен сразу после погружения в воду, отмечается возбуждение или заторможенность, возможны неглубокие расстройства сознания.

Основные признаки утопления – ярко выраженные бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, АГ. При длительном пребывании под водой состояние пострадавшего более тяжелое: сознание утрачено, рвота, кожные покровы бледно-цианотичные, зрачки расширены, изо рта выделяется пенистая розовая мокрота, пульс слабый, тахикардия, артериальная гипотензия, набухшие вены, брадипноэ.

Возможна клиническая смерть: отсутствие признаков кровообращения, дыхания, мышечная атония, арефлексия.

Сердечно-легочная реанимация при утоплении: комплекс мероприятий

Сердечно-легочная реанимация при утоплении должна начинаться немедленно. Учитывая хорошие результаты подобной первой помощи детям при утоплении, должен проводиться полный комплекс мероприятий. При значительном удалении от берега и невозможности быстрого извлечения жертвы из воды вентиляцию «изо рта в рот» начинают еще в воде. Часть пострадавших имеют сердечные сокращения, в этом случае раннее восстановление газообмена существенно влияет на оксигенацию миокарда, головного мозга и в конечном итоге на прогноз.

Факт ныряния подразумевает возможность повреждения шейного отдела позвоночника, поэтому необходимы фиксация шеи и минимизация подвижности головы. Начало реанимации после утопления в 40% случаев утопления сопровождается рвотой и аспирацией содержимого желудка, поэтому постановка желудочного зонда и декомпрессия желудка оправданны в первые минуты сердечно-легочной реанимации.

При неадекватности или остановке дыхания (брадипноэ, патологические типы дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки при вдохе), оказывая помощь ребенку при утоплении нужно приступить к искусственному дыханию «рот в рот». Ввести в мышцы дна полости рта или под язык 0,1 % раствор атропина в дозе 0,05 мл/год жизни, при возбуждении — 0,5% раствор седуксена — 0,1 мл/год жизни (внутримышечно). Сделать интубацию и проводить ИВЛ под постоянным положительным давлением на выдохе. Учитывая особенности реанимации при утоплении, если аппаратная ИВЛ неэффективна, нужно применить ЭКМО.

При некупирующейся обструкции дыхательных путей провести лечебно-диагностическую бронхоскопию. При развитии отека легких на фоне АГ применяют внутривенно струйно ганглиоблокаторы: 2,5 % раствор бензогексония (у детей до 1 года — 1-2 мг/кг, старше 1 года — 0,5-1 мг/кг), 5 % раствор пентамина (у детей до 1 года — 2 мг/кг, старше 1 года — 1 мг/кг).

Показаны кортикостероиды: преднизолон в дозе 3-5 мг/кг внутривенно. Перенесенная гипоксия может сопровождаться снижением сократительной способности миокарда. Стартовый инотропный препарат — допамин в дозе от 5 мкг/(кг•мин), при необходимости увеличения скорости введения допамина более 10 мкг/(кг • мин) показано применение адреналина с начальной скоростью 0,1 мкг/(кг•мин).

Большинству детей при утоплении необходима коррекция ОЦК (кристаллоидами в дозе 20-60 мл/кг) еще на догоспитальном этапе. Инфузионная терапия проводится предпочтительно сбалансированными кристаллоидными препаратами, включая сукцинатсодержащие антигипоксанты (например, Реамберин).

Для ликвидации двигательного возбуждения и профилактики гипоксической энцефалопатии внутривенно вводят 20% раствор натрия оксибутирата в дозе 100 мг/(кг•сут). Назначают антибиотики.

Для ликвидации гиповолемии и метаболического ацидоза внутривенно капельно вливают реополиглюкин — 10 мл/кг, трисамин — 5 мг/кг, трентал — 5 мг/кг, гепарин — 100-300 ЕД/кг, 5 % раствор альбумина. С целью профилактики неврологических нарушений проводят индуцированную гипотермию головного мозга с поддержанием центральной температуры в пределах 32-34°С в течение 24 ч. Показана госпитализация в РО или палату интенсивной терапии.

Осложнения. Даже при своевременно оказано помощи пострадавшему с признаками утопления в ближайший и отдаленный периоды могут проявляться синдром системного воспалительного ответа, пневмония, ОРДС, сепсис, ДВС-синдром, почечная, полиорганная недостаточность.

Прогноз. После остановки сердца в результате утопления 75% пациентов умирают, а среди выживших 30% имеют неврологические дефициты.