Алгоритм и методы исследования пульса и его свойств

Измерение артериального пульса является базовым принципом оценки состояния пациента. Это параметр дает огромное количество объективной информации. Проводя измерение пульса пальцами, опытный врач сможет одновременно оценить огромное количество параметров работы организма пациента. Сопоставив их с состоянием кожных покровов, уровнем давления и температуры, специалист сможет поставить предварительный диагноз.

Предложенный в статье алгоритм исследования пульса позволит узнать – какие параметры стоит оценивать и как это правильно делать. Эти методы исследования пульса применяются в современной медицине при первичном осмотре пациента. Важно понимать, что при исследовании артериального пульса можно выявить критические состояния, требующие безотлагательной медицинской помощи. Так, слабый нитевидный пульс – это сигнал к тому, чтобы приготовиться проводить экстренные реанимационные мероприятия.

Алгоритм и правила измерения частоты пульса

Исследование пульса проводят на лучевой артерии, прижатой к подлежащей кости между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. При исследовании пульса на лучевой артерии II, III или даже IV пальцы находятся на передней поверхности предплечья над артерией, а большим пальцем прижимают тыльную сторону предплечья. При измерении частоты пульса необходимо считать не менее 30 с, умножив полученное число на 2 (при неправильном ритме подсчет частоты пульса лучше проводить в течение 1 мин).

По правилам измерения пульса при одновременном прощупывании на правой и левой лучевых артериях сравнивают на обеих руках величину пульсовых волн, которая в норме должна быть одинаковой (симметричный пульс). Используя этот алгоритм измерения пульса, можно выявить некоторые критические патологии сосудистой системы.

Так, причиной возникновения асимметричности пульса чаще является одностороннее облитерирующее поражение крупных артерий, реже — наружная компрессия сосудов опухолью, рубцами или увеличенными ЛУ. Один из вариантов подобного патологического состояния обозначается как подключичный симптом (отсутствие пульса на верхней конечности; признак окклюзии подключичной артерии дистальнее отхождения ее основных ветвей). При выявлении асимметричного (неодинаковое наполнение и напряжение на одноименных сосудах справа и слева) пульса его исследование (количество ударов в минуту, ритм, наполнение, напряжение, величина или высота, форма или скорость) проводят на той лучевой артерии, где пульсовые волны выражены лучше.

Основные свойства артериального пульса

Основные свойства пульса – это наполнение, ритмичность, регулярность, частота. При проверке регулярности следования друг за другом отдельных пульсовых волн оценивают ритм пульса. В случаях, когда пульсовые волны возникают через одинаковые промежутки времени, принято говорить о ритмичном пульсе (правильном ритме), а если интервалы между пульсовыми волнами становятся различными — о неправильном ритме (неритмичном или аритмичном пульсе). Если же при этом число пульсовых волн оказывается меньше, чем ЧСС, такое состояние именуют дефицитом пульса, что свидетельствует о снижении функциональных резервов сердца.

О наполнении пульса судят по пульсовому изменению объема пальпируемой артерии. При достаточном количестве крови в артерии делают заключение о хорошем (удовлетворительном) наполнении, или полном пульсе. При уменьшении объема циркулирующей крови (ОЦК), связанном с большой кровопотерей, говорят о слабом наполнении, или пустом пульсе. Такие свойства артериального пульса, как напряжение, характеризуются величиной усилия, которое нужно приложить для полного сдавления артерии и прекращения ее пульсации. Напряжение пульса отражает уровень АД. При повышении АД ненапряженный в норме пульс становится твердым и напряженным (при значительном повышении АД — так называемым «проволочным»), при его снижении — мягким, нитевидным.

Величина (высота) пульса отражает амплитуду колебаний стенки артерии во время прохождения пульсовой волны. При большой амплитуде колебаний стенки артерии, что может быть результатом увеличения ударного объема крови и снижения тонуса сосудистой стенки, пульс становится высоким, или большим. Напротив, при уменьшении колебаний стенки артерии, обусловленном снижением ударного объема крови и тонуса сосудистой стенки, пульс будет низким и малым.

Форма (скорость) пульса зависит от быстроты изменения объема пальпируемой артерии. Быстрое растяжение и такое же быстрое спадение стенки артерии приводит к появлению скорого пульса. Медленный подъем, и медленный спад пульсовой волны обусловливают возникновение медленного пульса. Капиллярный (артериолярный) пульс, характерный, например, для недостаточности клапанов аорты, обусловлен быстрым расширением и спадением стенок мелких артериол. Для его выявления осуществляются легкая компрессия кончика ногтя, кожи лба или прижатие губы предметным стеклом до образования белого пятна: при наличии капиллярного пульса наблюдается ритмичное побледнение и покраснение кожи или слизистой оболочки.

Знание свойств пульса крайне важно для оценки состояния сердечно-сосудистого тонуса при различных хирургических заболеваниях и травмах. Резко учащенный пульс плохого наполнения встречается при распространенном перитоните, шоке, острой кровопотере; замедленный и напряженный — при травмах черепа; замедленный, хорошего наполнения — в начальной стадии острой кишечной непроходимости.

Зависимость и соотношение частоты пульса от температуры тела

Соотношение температуры и пульса у больного — важный тест, поскольку между параметрами есть определенная зависимость. Частота пульса и температура тела взаимосвязаны между собой следующим образом: учащение пульса на 8-10 уд./мин обычно соответствует повышению температуры на 1 °С.

Нарушение этого соответствия температуры тела и частоты пульса — сочетание выраженной тахикардии (вплоть до 120 уд./мин), субфебрильной температуры и высокого лейкоцитоза (симптом «креста смерти» (crux mortis) в описании старых авторов) — можно рассматривать как проявление развившегося синдрома системной реакции организма на воспаление (SIRS), например, вследствие запущенного диффузного перитонита. «Крест смерти» — истор.: резкое падение температуры тела с одновременным повышением частоты пульса, графически выражаемое перекрестом кривых пульса и температуры — рассматривался врачами как неблагоприятный признак течения болезни. Существует прямая зависимость пульса от температуры при разных типах лихорадочных состояний.

При длительной лихорадке различают температурные кривые следующих основных типов:

• Постоянные (febris continue) пульс и температура тела — суточные колебания температуры не превышают 1 °С при ЧСС 90 — 110;
• Ремиттирующая, или послабляющая (febris remittens), — с суточными колебаниями > 1 °С;
• Перемежающаяся (febris intermittens) — если в пределах 1 сут повышение температуры сменяется ее снижением до нормы;
• Гектическая, или истощающая (febris hectic), — с очень большими подъемами и быстрыми спадами, иногда повторяющимися 2-3 раза в течение суток;
• Извращенная (febris inversa) — с нарушением суточного ритма и более высокими подъемами температуры по утрам;
• Неправильная (febris athypica) — с колебаниями в течение суток, не имеющими определенной закономерности. Границы между последними тремя типами кривых бывают не вполне четкими. Так, при абдоминальном сепсисе гектическая лихорадка может быть в то же время извращенной или неправильной.

Взаимосвязанные свойства пульса, дыхания и температуры

Для оценки взаимосвязанных свойств пульса при осмотре выясняют глубину, ритм, количество дыхательных движений в минуту. Отмечают тип дыхания: грудной (реберный), брюшной (диафрагмальный) или смешанный. Изменение дыхания может происходить в сторону учащения (при воспалительных процессах легочной ткани, явлениях аноксемии, ацидозе) или замедления (при сотрясении мозга, повышении внутричерепного давления). Температура, пульс и дыхание взаимосвязаны между собой и важно понимать логику их сопряжения, поскольку по типу совершаемых вдохов и выходов можно оценивать общее состояние пациента. Сопоставлять пульс и частоту дыхательных движений необходимо с температурной реакцией организма.

Дыхание может носить поверхностный или глубокий характер. При предагональных состояниях резко нарушается ритм дыхания. Нередко оно приобретает циклический характер с постепенным переходом поверхностных дыхательных движений в глубокие и последующей паузой — дыхание типа Чейна—Стокса, при котором поверхностные и редкие дыхательные движения постепенно учащаются и углубляются и, достигнув максимума, вновь ослабляются и урежаются, после чего наступает пауза.

Известно, что при многих лихорадочных состояниях ЧД возрастает параллельно с увеличением частоты пульса, при этом приведенное выше соотношение не изменяется. Изучение этого показателя приобретает значение для дифференциальной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости и заболеваний органов грудной клетки. Так, у больных с поражением органов дыхания отмечается уменьшение отношения частоты пульса к ЧД, а при заболевании органов брюшной полости, наоборот, наблюдается его увеличение — симптом Коупа.