Гемолитико-уремический синдром у детей: симптомы, диагностика и лечение

Гемолитико-уремический синдром в некоторых медицинских справочниках называют синдромом Гассера по имени американского физиолога Герберта Спенсера Гассера, немало лет посветившего изучению этой тяжелой болезни с неблагоприятным прогнозом. В большинстве случаев это заболевание диагностируется у детей в грудничковом возрасте, при тяжелом течении показана ИВЛ и диализ.

Гемолиз — это разрушение эритроцитов с выходом гемоглобина в окружающую эритроциты среду. Гемолиз бывает внутриклеточным, внутрисосудистым, постгепатитным, внутриаппаратным.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС, синдром Гассера) — патологическое состояние, включающее триаду симптомов: микро-ангиопатическую гемолитическую анемию, тромбоцитопению и поражение почек с развитием острой почечной недостаточности (ОПН). ГУС — наиболее частая причина ОПН у детей.

Причины и классификация гемолитико-уремического синдрома

В большинстве случаев причиной синдрома является вирусная (Коксаки, Эхо, вирус гриппа) или бактериальная (шигеллы, сальмонеллы, кишечная палочка типа 0157, пневмококк) инфекция. Формирование синдрома может быть обусловлено токсическим воздействием лекарств (циклоспорин А). Чаще всего гемолитико-уремический синдром развивается у детей в возрасте от 2 мес. до 8 лет.

В развитии синдрома участвуют как экзогенные, так и эндогенные факторы. Происходит повреждение бактериальными токсинами и другими экзогенными ядами эндотелия мелких сосудов почек с последующей адгезией тромбоцитов, локальным внутрисосудистым свертыванием и сужением просвета сосудов. Эндогенные факторы вызывают агрегацию тромбоцитов, активацию комплемента или дефицит простациклина.

Следствием тромботической микроангиопатии становятся повышенное потребление тромбоцитов, их деструкция гемолиз острый и ускоренное разрушение в селезенке, деструкция эритроцитов, гемолиз и анемия. Поражение почек проявляется уменьшением клубочковой фильтрации, АГ и развитием кортикального некроза. Хотя главным органом-мишенью при ГУС являются почки, их изолированного поражения практически никогда не бывает.

Тромботическая микроангиопатия поражает кишечник, головной мозг, легкие, печень, сердце. В связи с этим заболевание часто характеризуется полиорганной недостаточностью с нарушением витальных функций организма. К этому присоединяются токсико-метаболические (как следствие уремии) и дистрофические (в результате предшествующих инфекций, например, язвенно-некротический колит, деструктивная пневмония, миоперикардит и др.) изменения. Иногда тяжелая форма гемолитико-уремического синдрома протекает без грубых морфологических нарушений.

Клиническая классификация ГУС основана на определении тяжести заболевания:

• Легкая форма (без анурии).

1. Триада симптомов (анемия, тромбоцитопения, азотемия).
2. Указанная триада, осложненная судорожным синдромом или артериальной гипертензией.

• Тяжелая форма.

1. Триада в сочетании с анурией длительностью более суток.
2. Указанная триада на фоне анурии в сочетании с артериальной гипертонией и/или судорожным синдромом.

Симптомы и диагностика гемолитико-уремического синдрома у детей

Клиническая картина в раннем возрасте развивается остро — через 5-8 дней после кишечной, гриппозной или другой вирусной инфекции, а также при приеме некоторых лекарств, после укусов змей. Внезапно ухудшается состояние, возникают выраженная бледность, субиктеричность кожных покровов, гепатомегалия. Также симптомом гемолитико-уремического синдрома является петехиальная сыпь на коже.

К этому времени уже имеется почечная недостаточность с олиго- или анурией, первые признаки которой часто просматриваются. Нередко бывают судороги и помрачение сознания, быстро развивается угрожающая жизни гипергидратация (отек мозга и/или легких, гипертензия, кардиомегалия).

Гемоглобин падает до 50-80 г/л, снижаются гематокрит, число тромбоцитов (до 20,0-50,0 • 109/л), определяются продукты деградации фибрина, повышаются уровни мочевины и креатинина в крови, возникают гиперкалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз; проба Кумбса отрицательная. Обычно выявляют небольшую гематурию и протеинурию.

Программа исследований при диагностике гемолитико-уремического синдрома:

• Общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, ретикулоцитов и лейкоцитарной формулой (обратить внимание на наличие фрагментоцитов);
• Анализ мочи и контроль за диурезом;
• Контроль КОС;
• Коагулограмма с определением антитромбина III, продуктов деградации фибриногена, растворимого фибрина, тромбинового времени, парциального тромбопластинового времени, протромбинового времени Квика;
• Определение группы крови, реакция Кумбса;
• Биохимический анализ крови (определение уровня мочевины, креатинина, электролитов, комплемента, трансаминаз, лактатдегидрогеназы, билирубина, белка и белковых фракций, иммуноглобулинов);
• Бактериологическое исследование кала, мочи, мазка из зева, многократные исследования гемокультуры;
• УЗИ почек.

Лечение гемолитико-уремического синдрома у детей: показания к ИВЛ и диализу

Перед началом курса лечения гемолитико-уремического синдрома проводят катетеризацию мочевого пузыря с целью точного определения почасового диуреза, в дальнейшем ребенка взвешивают каждые 6 ч.

Выделяют патогенетические и симптоматические лечебные мероприятия. К симптоматическим мероприятиям относят коррекцию анемии, сердечной и легочной недостаточности, проведение антибактериальной и гипотензивной терапии, лечение энцефалопатии.

Последовательный терапевтический подход к тяжелой артериальной гипертонии может быть следующим: если диастолическое давление превышает 95 мм рт. ст. у детей до 1 года или 110 мм рт. ст. у детей в возрасте 1-3 лет, показано немедленное снижение АД.

Показаниями к ИВЛ являются:

• Судорожный синдром, сопровождающийся нарушением вентиляции;
• Мозговая кома;
• ДН как центрального, так и обструктивного генеза.

К патогенетическим лечебным мероприятиям относятся:

1. Назначение дезагрегантов;
2. Коррекция антиоксидантного статуса;
3. Гепаринотерапия;
4. Коррекция недостаточности антитромбина III проводят переливание свежезамороженной плазмы (СЗП);
5. Плазмаферез с целью удаления одних и восполнения других факторов, усиления фибринолитических свойств крови.

При лечении гемолитико-уремического синдрома у детей назначают внутривенную дезинтоксикационную терапию (Реополиглюкин, 5-10% раствор глюкозы) из расчета 50-60 мл/кг массы тела. С целью улучшения микроциркуляции вводят трентал в дозе 5 мг/кг и допамин — по 3-4 мкг/(кг-мин).

Проводят коррекцию ацидоза и нарушений водно-электролитного баланса. При атипичной форме гемолитико-уремического синдрома обменный плазмаферез делают на ранних сроках, в то время как при типичных формах, для которых характерен благоприятный исход, — только при тяжелых осложнениях со стороны ЦНС, легких.

Однако при легких формах (1—А) клинической рекомендацией по терапии гемолитико-уремического синдрома у детей является проведение дискретного плазмафереза в объеме 1А-3А объема циркулирующей плазмы (ОЦП) для восполнения дефицита плазменных факторов и активации фибринолитической активности плазмы.

При установлении диагноза «органическая почечная недостаточность» необходимо сразу начать диализ, не дожидаясь появления уремических осложнений. Наиболее доступный клинический критерий оценки органической ОПН — это анурия, т. е. отсутствие мочи более суток.

Показания к экстренному диализу:

1. Анурия (<0,3 мл/кг/ч), несмотря на терапию Лазиксом;
2. Обеспечение адекватного питания и лечения больного.
3. Олигурия, осложненная:

• АГ;
• Тяжелой неврологической симптоматикой;
• Гиперволемией с СН и/или отеком легких;
• Гиперкалиемией (> 7 ммоль/л);
• Некорригируемыми гиперфосфатемией, метаболическим ацидозом;
• Мочевина> 22-25 ммоль/л, уровень креатинина 250-300 (максимально 400) мкмоль/л или его быстрый прирост (на 44 мкмоль/л/сут. и более.

Применение Солириса при атипичном гемолитико-уремическом синдроме у детей

Первым и единственным препаратом, зарегистрированным для лечения атипичного гемолитико-уремического синдрома у детей, является экулизумаб (Солирис) — рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело, препятствующее вызываемому комплементом внутрисосудистому гемолизу.

Клинические рекомендации по применению Солириса при гемолитико-уремическом синдроме пациентам младше 18 лет:

Препарат Солярис повышает предрасположенность больного к менингококковой инфекции (ТТТ), поэтому минимум за 2 недели лечения Солярисом необходимо проведение вакцинации тетравалентной вакциной против менингококка.

В настоящее время из заместительной почечной терапии (ЗПТ) при лечении детей с ОПН применяют гемодиализ, продолженную вено-венозную гемодиафильтрацию (ПВВГДФ) и перитонеальный диализ. Гемодиализ является золотым стандартом ЗПТ.

Однако при применении его у детей младшего возраста с ОПН часто встречаются определенные трудности, связанные с прерывистым характером процедуры (что не позволяет контролировать водный обмен ребенка в течение всех суток), сложностью в обеспечении сосудистого доступа для создания адекватного потока крови. Следуя этой рекомендации по лечению гемолитико-уремического синдрома у больных с ОПН, отдается предпочтение продолженным методам очищения, таким как ПВВГДФ.

Этот метод достаточно эффективный, позволяющий проводить ЗПТ даже новорожденным и больным в крайне тяжелом состоянии, однако он дорог и еще мало распространен в педиатрии. Более доступным и простым методом ЗПТ является перитонеальный диализ.

Его недостаток — относительно низкий клиренс очищения по сравнению с гемодиализом и ПВВГДФ,но доступная цена, простота и непрерывность делают его эффективным методом для лечения детей раннего возраста с ОПН, особенно на ранних этапах заболевания.

Гемолитический криз

Гемолитический криз — синдром, возникающий вследствие острого массивного внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.

Развивается у больных с хронической приобретенной и врожденной гемолитической анемией под влиянием инфекций, травм, охлаждения, приема медикаментов, а также при поступлении в кровь гемолитических субстанций и переливании несовместимой крови.

Клиническая картина. Легкая степень криза проявляется небольшой иктеричностью склер и кожных покровов, тяжелая — ознобом, лихорадкой, болью в области спины и живота, ОПН, желтухой, анемией.

Лечение. Противошоковые мероприятия, уменьшение интоксикации и стимуляция диуреза, предупреждение дальнейшего гемолиза, заместительная терапия.

В качестве противошоковых средств используют плазмозаменяющие растворы: полиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида или раствор Рингера, производные гидроксиэтилкрахмала — до стабилизации АД. Если АД не стабилизируется, вводят допамин.

Препараты для лечения гемолитико-уремического синдрома

Лекарства, влияющие на свертывание крови, подразделяют на две группы: гемостатические и антитромботические. Препараты этих групп действуют в противоположном направлении на три основных процесса: агрегацию тромбоцитов, образование фибринных тромбов и их лизис. Антитромботические средства делят на три группы: антикоагулянты, фибринолитики и антиагреганты.

Антикоагулянты — вещества, нарушающие образование фибринных тромбов. Они могут быть прямыми (Гепарин, Гирудин), непосредственно влияющими на процесс свертывания крови (in vitro и in vivo), и непрямыми (неодикумарин, синкумар, фенилин), дающими эффект только после введения в организм.

Фибринолитические средства расщепляют фибрин, приводя к рассасыванию фибринных тромбов. Их подразделяют также на прямые (фибринолизин, профибринолизин) и непрямые (стрептокиназа, урокиназа).

Антиагреганты — вещества, подавляющие процесс агрегации тромбоцитов (пептоксифиллин, ксантинола никотинат, эуфиллин).

Гепарин — естественный противосвертывающий фактор организма. Вместе с фибринолизином входит в состав физиологической антисвертывающей системы. Это антикоагулянт прямого действия, т. е. он влияет непосредственно на факторы свертывания, находящиеся в крови (XII, XI, X, IX, VII, II).

Блокирует биосинтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов.

Гепарин действует быстро, но кратковременно. Вводят внутривенно, внутримышечно и подкожно в дозе 100-300 ЕД/(кг • сут) для предотвращения или ограничения тромбообразования. Введение производят под контролем свертывания крови, подбирая дозу таким образом, чтобы время свертывания было в 2-2,5 раза выше нормы. За 3-4 дня до отмены гепарина суточную дозу постепенно уменьшают.

Осложнение гепаринотерапии — геморрагический синдром.

• Побочные явления: аллергические реакции.
• Противопоказания: геморрагические диатезы и другие заболевания, сопровождающиеся замедлением свертывания крови; повышенная проницаемость сосудов; кровотечения.
• Форма выпуска: флаконы по 5 мл с активностью 5000; 10 000 и 20 000 ЕД в 1 мл.

Ксантинола никотинат (теоникол, компламин) расширяет периферические сосуды и улучшает периферическое коллатеральное кровообращение, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Назначают внутривенно, внутримышечно и внутрь. Внутривенно вводят очень медленно по 0,5-1 мл, внутримышечно по 0,5-1 мл 1-3 раза в день, внутрь — по 0,05-0,075 г 3 раза в день после еды.

• Побочные явления: покраснение кожи лица и шеи, ощущение тепла, давления в голове, слабость, головокружение.
• Противопоказан при сердечной недостаточности ПБ-Ш степени, острых геморрагиях.
• Формы выпуска: таблетки (драже), содержащие 0,15 г препарата; 15 % раствор в ампулах по 2 мл (0,3 г) и 10 мл (по 1,5 г — для капельного введения).

Пентоксифиллин (трентал) оказывает сосудорасширяющее действие, способствует улучшению снабжения тканей кислородом, тормозит агрегацию тромбоцитов, уменьшает вязкость крови. Назначают внутривенно, внутриартериально, внутрь. Внутривенно вводят 0,05-0,1 г в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы. Внутрь принимают, начиная с 0,1 г 3 раза в день после еды (не разжевывая). После наступления эффекта дозу уменьшают.

Побочное действие при применении внутрь: диспепсические явления, тошнота, головокружение, покраснение лица; при парентеральном введении — понижение АД.

• Противопоказания: массивные кровотечения.
• Формы выпуска: таблетки по 0,1 г; 2% раствор в ампулах по 5 мл (0,1 г в 1 ампуле).

Стрептокиназа — фермент, обладающий тромболитической активностью, что связано со способностью стрептокиназы активировать содержащийся в крови плазминоген и превращать его в расщепляющий фибрин фермент плазмин.

Применяют для восстановления проходимости тромбированных кровеносных сосудов. Вводят внутривенно капельно 30 000-50 000 ЕД, растворив в изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы.

• Противопоказания, геморрагические диатезы, повышение АД, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Форма выпуска: ампулы по 250 000 и 500 000 ЕД.

Фибринолизин (плазмин) — фермент, образующийся при активации содержащегося в крови плазминогена; физиологический компонент естественной противосвертывающей системы организма.

В основе действия фермента лежит его способность растворять нити фибрина. Его применяют для лечения заболеваний, сопровождающихся внутрисосудистым выпадением сгустков фибрина и образованием тромбов. В терапевтических дозах фибринолизин не влияет на процесс свертывания крови, поэтому его следует применять в комбинации с антикоагулянтами (гепарином).

Вводят внутривенно капельно. Фибринолизин, находящийся в сухом виде во флаконе, растворяют в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида из расчета 100-160 ЕД препарата в 1 мл. Растворы готовят непосредственно перед употреблением. Суточная доза фибринолизина — 5000-10 000 ЕД. Препарат применяют под контролем показателей свертывающей системы крови.

• Побочные действия: гиперемия лица, боль по ходу вены, озноб, повышение температуры, появление крапивницы, боли в животе и за грудиной.
• Противопоказания: геморрагические диатезы, кровотечения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нефрит, туберкулез, высокое АД.
• Форма выпуска: флаконы по 10 000, 20 000, 30 000 и 40 000 ЕД.

Эуфиллин оказывает спазмолитическое и диуретическое действие, тормозит агрегацию тромбоцитов, понижает не только сопротивление кровеносных сосудов, но и давление в системе легочной артерии.

Назначают внутривенно (2,4% раствор), внутримышечно (24% раствор), внутрь.

Суточная доза — 3 мг/(кг • сут).

• Побочное действие: при внутривенном введении — головокружение, головная боль, сердцебиение, тошнота, рвота, судороги, понижение АД; при приеме внутрь — диспепсические явления.
• Противопоказания: резкое понижение АД, пароксимальная тахикардия, экстрасистолия.
• Формы выпуска: таблетки по 0,15 г; 2,4 и 24% растворы в ампулах.