Трофические язвы кожи нижних конечностей: виды и причины (с фото)

Трофические язвы нижних конечностей сопутствуют многим заболеваниям, таким как атеросклероз, сахарный диабет, варикозное расширение вен и облитерирующий эндартериит. О том, какие виды трофических язв встречаются чаще всего в практике современного врача, рассказано в предлагаемом материале.

Для развития трофической язвы кожи характерно длительное нарушение питания (трофики) мягких тканей за счет сужения просвета сосудов кровеносной сети. Основная причина – ангиопатия. Она может быть венозная или артериальная. Если есть нарушение процесса кровообращения, то для того, чтобы образовалась трофическая язва на ноге, достаточно небольшой царапины или ранения эпидермиса. Затем патологический процесс сопровождается сильным зудом и болью, что само по себе препятствует нормальному процессу рубцевания. Пациенты ночью, во сне расчесывают травмированные места рядом с трофическими язвами до крови. Тем самым стимулируют их рост.

Посмотрите, как выглядят трофические язвы нижних конечностей на фото, где представлены их разные виды при различных заболеваниях:

Причины возникновения трофических язв на ногах

Трофические язвы вызывают разные причины, но в основе этой патологии всегда лежит ангиопатия. Самая распространенная причина трофических язв у женщин – варикозное расширение вен нижних конечностей и полости малого таза. Самая вероятная причина трофических язв на ногах у мужчин колется в облитерирующем эндартериите.

При обнаружении на коже голеней, стопе и пальцах длительно незаживающих эрозированных поверхностей выясняют их этиологию. Описано 9 этиологических причин возникновения трофических язв на фоне прогрессирующих патологий сосудов:

• Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) и хроническая венозная недостаточность (ХВН);
• Артериальная патология: крупные артерии: атеросклеротическое поражение периферических артерий; тромбоэмболия, атероэмболия, тромбангиит; микроциркуляция: диабетическая микроангиопатия, васкулиты, коллагенозы;
• Нейропатические язвы;
• Сахарный диабет (СД);
• Инфекция: лепра, микотические поражения;
• Болезни крови: серповидно-клеточная анемия, полицитемия, лейкозы, талассемия, тромбоцитозы;
• Злокачественные опухоли: сквамоидная клеточная карцинома, саркома Капоши, вторичные метастазы, лимфосаркома;
• Смешанная этиология: подагра, гангренозная пиодермия, некротический липоидоз, дефицит витамина В12;
• Воздействие ЛС.

Подробно описывают расположение язвы, ее размеры (в трех измерениях), характер краев (омозолелые, вывороченные, подрытые, фестончатые, с разрастанием патологической ткани), дно язвы (плоское, кратерообразное, бугристое), цвет и характер грануляций, состояние окружающей кожи (пигментация, воспалительные, рубцовые изменения), характер и количество отделяемого.

Венозные трофические язвы на ноге при варикозе

Венозные трофические язвы у больных ХВН (чаще при ПТФС) окружены зоной патологически измененной кожи в виде индуративного целлюлита (син.: панникулит — фиброзное воспаление подкожной клетчатки), «панцирного» фиброза, мокнущей «варикозной экземы».

Типичная локализация трофических язв на ноге при варикозе — в дистальной трети отечной голени, чаще на внутренней ее поверхности, несколько выше лодыжки. Реже язвы возникают на наружной или других поверхностях голени, при этом на ноге нередко отмечаются участки варикозно-расширенных вен из системы большой и малой подкожных вен. Иногда язвы бывают множественными и поражают обе конечности. Размеры поражения варьируют от незначительных поверхностных эрозий, напоминающих ссадину, до больших глубоких язв, охватывающих окружность или полуокружность голени.

Очертания язв — круглые или неправильные, иногда фестончатые, полициклические. Края язвы обычно не подрытые, ровные, нередко отечны, инфильтрированы, иногда (при длительном существовании) рубцово изменены, уплотнены. Дно язвы плоское, не проникает глубже кожи. Иногда кажущаяся значительная глубина язвы обусловлена отечностью и рубцовыми изменениями покровов. В ряде случаев дно язвы спаяно с подлежащими тканями (особенно в области лодыжек) и малоподвижно.

Реже язва выстлана скудными, нередко темными, уплощенными грануляциями, с сероватым, темным некротическим налетом и продуцирует гнойное, скудное или обильное отделяемое, иногда с резким запахом. В ряде случаев язва покрыта темным фиксированным струпом. Варикозные язвы обычно причиняют мучительные, острые боли не только при ходьбе и стоянии, но и в покое (ночью). Реже выраженные субьективные ощущения отсутствуют. Язвы отличаются упорным течением и, хотя нередко они склонны к быстрому заживлению, по возвращении к прежним условиям труда и быта они, как правило, рецидивируют и постепенно становятся рубцовыми, каллезными, увеличиваются в размерах и со временем утрачивают склонность к заживлению.

Иногда длительно существующие язвы подвергаются злокачественному превращению. К особенностям малигнизированной трофической язвы относятся длительный (30 лет и более) анамнез, усиление болей в ноге. При осмотре обращают внимание на увеличение язвенного кратера, появление приподнятости краев язвы в виде вала с разрастанием плотной серо-грязноватого цвета грануляционной ткани (по типу «цветной капусты» с широким основанием), увеличение паховых ЛУ. Незнание этой клинической картины при отсутствии онкологической настороженности врача общей практики приводит к запоздалой диагностике и длительному неадекватному лечению пациента.

Посмотрите, как выглядит варикозная трофическая язва на ноге – фото иллюстрирует типичные клинические признаки:

Трофическая язва при атеросклерозе

Язвы дистальных отделов нижних конечностей (чаще на пальцах) как проявление IV стадии недостаточности артериального кровоснабжения при облитерирующем атеросклерозе обычно небольших размеров, полукруглой формы, с вялыми грануляциями, плотными неровными краями, возвышающимися на фоне бледно-желтой кожи. Дном трофической язвы при атеросклерозе нередко являются сухожилия и кости. Следует подчеркнуть, что у таких пациентов болевой синдром в пораженной конечности провоцируется ходьбой, отсутствует пульсация задней и передней большеберцовых артерий. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) у таких больных < 0,8.

Поражение дистальных отделов нижних и верхних конечностей в виде трофических язв пальцев стоп и кистей у молодых мужчин (в ряде случаев сопровождающееся мигрирующим тромбофлебитом на ногах) при отсутствии симптомов стенозирования подвздошных артерий, брюшной аорты и ветвей дуги аорты заставляет предполагать наличие облитерирующего тромбангиита (син.: синдром Винивартера—Бюргера). Диагностическими критериями облитерирующего тромбангиита являются:

• Возраст до 45 лет;
• Использование в настоящем или прошлом табака;
• Наличие дистальной ишемии конечности, проявляющейся перемежающейся хромотой (ПХ), болями покоя, ишемическими язвами или гангреной, доказанной неинвазивными сосудистыми тестами;
• Исключение аутоиммунных заболеваний, гиперкоагуляционного состояния и СД;
• Исключение проксимального источника эмболии эхокардиографически или ангиографически;
• Соответствующая ангиографическая картина в клинически вовлеченных и не вовлеченных конечностях.

Вариабельные изменения (узелки, петехиальные кровоизлияния и язвы на коже, а также обширные и глубокие некрозы мягких тканей, вплоть до костей) отмечаются при некротическом васкулите. В его основе лежат иммунные реакции: клеточные (образование гранулем) и гуморальные (образование иммунных комплексов). Заболевание протекает с весьма разнообразной клинической картиной, определяемой в первую очередь диаметром поражаемых сосудов. Больные могут жаловаться на головную боль, боли в животе, области сердца, суставах и конечностях, парестезии. Могут наблюдаться нарушения функции почек, сердца, печени (вплоть до недостаточности), легких.

Трофическая язва на ноге при сахарном диабете

Трофическая язва на ноге при сахарном диабете как признак поражения микроциркуляторного русла и проявления полинейропатии локализуется на дистальных фалангах нижних конечностей, нередко сопровождаются интертригинозным онихомикозом. Особенностью диабетических язв является невыраженный болевой синдром (или его отсутствие) при значительных размерах и глубине язвенного кратера. Отсутствие пульсации артерии тыльной поверхности стопы и задней большеберцовой артерии у пациентов позволяет говорить о наличии у них диабетической макроангиопатии; сохраненная пульсация свидетельствует о микроангиопатии.

Следует упомянуть и симметричные язвы передней, задней и наружно-боковых поверхностей нижних третей голеней при синдроме Мартореля. Эта малоизвестная патология, отмечаемая у женщин 40-60 лет, страдающих стойкой (злокачественной) АГ, с поражением мелких артерий и артериол ха-рактериузется исчезновением их просвета на фоне пролиферации эндотелия и гиалиноза стенок. Проходимость магистральных артерий и вен не нарушена (пульсация артерий стопы сохранена). Постоянно отмечаемый при этом выраженный болевой синдром в ногах иногда вызывает у пациенток серьезные психоневрологические расстройства.

Посмотрите, как диагностируются трофические язвы на видео, где показан процесс осмотра и проведения ангиографии: