Классификация черепно-мозговых травм у детей и взрослых - «Ваш Доктор»

При диагностике черепно-мозговой травмы важно учитывать возраст пострадавшего, так как признаки ЧМТ у детей имеют ряд отличий от тех же повреждений у взрослых. Кроме того, симптомы подобных травм у новорожденных разнятся с симптомами, проявляющимися у детей старшего возраста. Подробно о самых информативных признаках ЧМТ и клинике проявления патосостояния по степеням тяжести вы узнаете в данном материале.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — понятие, включающее в себя механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, ликворных путей, сосудов, черепных нервов).

Типы и степени тяжести черепно-мозговых травм

При классификации черепно-мозговые травмы подразделяют на открытые и закрытые.

Открытая ЧМТ — ранение мягких тканей головы, проникающее глубже апоневроза, до надкостницы или кости. Открытый тип повреждения нередко сопровождается переломами костей свода или основания черепа, и тогда дном раны служит твердая мозговая оболочка — в этом случае ранение является проникающим.
Закрытая ЧМТ — повреждения с отсутствием ран на голове или с поверхностными ранами не глубже апоневроза. К этому виду черепно-мозговых травм относятся сотрясение головного мозга (без деления на степени), ушиб легкой, средней и тяжелой степеней и сдавление мозга, которое часто отмечается на фоне ушиба.

Причины сдавления мозга: внутричерепная гематома, отломки черепа при так называемом «вдавленном переломе», отек мозга, субдуральная гигрома.

Проникающая и непроникающая ЧМТ (с повреждением или без повреждения твердой мозговой оболочки).

По степени тяжести черепно-мозговые травмы бывают:

Легкие (сотрясение и ушиб мозга легкой степени);
Средней степени тяжести (ушиб мозга средней степени тяжести);
Тяжелые (ушиб мозга тяжелой степени и сдавление мозга).

Клинические формы: диффузные и локальные.

На этих фото представлены основные типы черепно-мозговых травм:

На чем основывается диагностика черепно-мозговых травм: первые признаки

Диагностика черепно-мозговых травм основывается на следующих признаках:

Факте удара головой или по голове в анамнезе;
Визуально определяемых повреждениях мягких тканей головы, костей черепа;
Признаках перелома основания черепа;
Нарушениях сознания и памяти;
Головной боли;
Рвоте;
Симптомах поражения черепных нервов;
Признаках очаговых поражений мозга;
Стволовых симптомах, оболочечных симптомах.

К наиболее информативным первым признакам черепно-мозговой травмы относят:

Симптом Бэттла — кровоизлияние в кожу сосцевидного отростка височной кости;

Симптом «очков» при черепно-мозговой травме — кровоизлияние в периорбитальную клетчатку;

Симптомы повышения внутричерепного давления: рефлекс Кушинга (повышение АД, брадикардия, гипопноэ, снижение амплитуды и частоты дыхания), угнетение сознания, расширение зрачков, патологические позы (декортикации или децеребрации: спина выгнута дугой, голова запрокинута назад, конечности напряжены и вытянуты) одновременно с общемозговыми, проводникомыми и вегетативными нарушениями;

Одними из основных признаков черепно-мозговой травмы являются изменения зрачковых рефлексов с одной стороны (гомолатеральное кровоизлияние), двустороннее расширение зрачков (аноксическое поражение головного мозга или двустороннее ущемление);

Головная боль, потеря сознания;

Ликворея.

Очаговые неврологические нарушения при ЧМТ: стволовые признаки

Помимо внешних признаков при черепно-мозговых травмах фиксируются очаговые неврологические нарушения. Они проявляются стволовыми, полушарными и краниобазальными симптомами.

Основные проявления стволовых признаков при черепно-мозговой травме:

Нарушения отсутствуют: зрачки равные с нормальной реакцией на свет, роговичные рефлексы сохранены;
Умеренные нарушения: роговичные рефлексы снижены с одной или двух сторон, легкая анизокория, клонический спонтанный нистагм;
Выраженные нарушения: одностороннее расширение зрачков, клонический нистагм (быстрый в одну сторону и медленный — в другую). Также стволовым симптомом при ЧМТ является снижение реакций зрачков на свет с одной или обеих сторон, умеренный парез взора вверх, патологические знаки с двух сторон. Кроме того, характерна диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела;
Грубые нарушения: грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двухсторонние патологические знаки, грубая диссоциация менингеальных очаговых симптомов при ЧМТ, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела;
Критические нарушения: двухсторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония.

Полушарные и краниобазальные нарушения при черепно-мозговой травме

При черепно-мозговой травме фиксируются нарушения, проявляющиеся следующими полушарными и краниобазальными признаками:

Нарушения отсутствуют: сухожильные рефлексы нормальные с двух сторон, функции черепных нервов и сила в конечностях сохранены;
Умеренные нарушения: односторонние патологические знаки, умеренный монопарез или гемипарез, умеренные речевые нарушения, умеренные нарушения функций черепных нервов;
Выраженные нарушения: выраженный монопарез (гемипарез), выраженные нарушения функций черепных нервов, выраженные речевые нарушения, пароксизмы клонических или клонико-тонических судорог в конечностях;
Грубые нарушения: грубые монопарез или гемипарез, или параличи конечностей, грубое поражение черепных нервов, грубые речевые расстройства, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях;
Критические нарушения: грубый тетрапарез, трипарез, триплегия, тетраплегия, двухстороннее полное поражение лицевого нерва, тотальная афазия, постоянные судороги.

Для оценки уровня сознания пользуются балльной оценкой по шкале Глазго. Максимальная оценка по шкале Глазго равна 15 баллам (сознание не изменено), минимальная — 3 баллам (смерть мозга).

Отличия черепно-мозговой травмы у детей: основные симптомы ЧМТ

Заключается в отсутствии выраженных неврологических симптомов в момент осмотра или спустя несколько часов после легкой травмы мозга. Клинические проявления черепно-мозговой травмы у детей имеют ряд отличий от таковых у взрослых:

Относительность анамнестических сведений;
Отсутствие потери сознания в момент легкой травмы у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста она наблюдается только в 57% случаев;
Относительная редкость внутричерепных гематом;
Преобладание общемозговых симптомов над очаговыми;
Отсутствие менингеальных симптомов ЧМТ у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях;
Часто отек головного мозга.

Неврологические симптомы черепно-мозговой травмы у детей имеют быстрый регресс.

Согласно стандартам, утвержденным 23 мая 2006 года II съездом Общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» (РОСМП), принята градация сознания, которая приводится ниже.

Ясное сознание: ребенок полностью ориентирован, адекватен и активен.

Умеренное оглушение: ребенок в сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно и односложно, сонлив.

Выраженное оглушение: ребенок в сознании, но глаза закрыты, дезориентирован, отвечает только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб, выполняет простые команды, сонлив.

Сопор: ребенок без сознания, глаза закрыты. Реагирует лишь на боль и оклик открыванием глаз; однако контакта с больным установить не удается. Хорошо локализует боль: отдергивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.

Умеренная кома: ребенок без сознания — «непробуждаемость», на боль реагирует общей реакцией (вздрагивает, проявляет беспокойство). Но не локализует боль, не защищается. Витальные функции устойчивы, с хорошими параметрами.

Глубокая кома: ребенок без сознания — «непробуждаемость», не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминирует тонус разгибателей.

Запредельная кома: ребенок без сознания — «непробуждаемость», не реагирует на боль. Порою совершает спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония и арефлексия. Витальные функции грубо нарушены: нет самостоятельного дыхания, пульс 120 уд/мин, артериальное давление 70 мм рт. ст. и ниже.

Особенности проявления черепно-мозговой травмы у новорожденных детей до года

У детей до года проявления черепно-мозговой травмы имеют ряд особенностей. К ним относятся:

Острый период характеризуется кратковременностью;
Преобладают общемозговые симптомы;
Иногда отсутствуют общемозговые и очаговые симптомы;
Пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы;
Судорожная готовность.
Ещё одна особенность черепно-мозговой травмы у новорожденных – появление двигательных автоматизмов (сосательного, жевательного и др.);
Срыгивание или рвота (нередко возникает только после приема пищи, что может быть основанием для постановки ошибочного диагноза);
Вегетативные нарушения (гипергидроз, тахикардия, лихорадка);
Нарушение сна.

Клиника черепно-мозговых травм: сотрясение, ушиб и сдавление

Классифицируя черепно-мозговые травмы по степени тяжести, выделяют сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга и сдавление головного мозга.

Сотрясение головного мозга:

Вялая реакция зрачков на свет;
Кратковременная потеря сознания (до 10 мин);
Если от момента травмы до приезда бригады СМП прошло более 15 мин, то пострадавший находится в сознании;
Ретроградная, реже — антероградная амнезия;
Рвота (чаще 1-2-кратная);
Головная боль;
Указания на факт травмы;
Умеренная гипотония;
Лабильность, неустойчивость пульса;
Температура тела при легкой травме головного мозга обычно остается нормальной;
Отсутствие очаговой симптоматики;
Девиация языка, асимметрия лица при зажмуривании, оскаливании могут отмечаться в течение 10—20 мин.

При наличии очаговой симптоматики, независимо от общего состояния пострадавшего, в условиях догоспитального этапа ставится диагноз «Ушиб головного мозга».

Ушиб головного мозга:

Потеря сознания более чем на 30 мин или нарушение сознания в момент осмотра, если срок с момента травмы до момента приезда бригады составляет менее 30 мин;
Тахикардия или брадикардия;
При диэнцефальной форме тяжелого ушиба мозга температура повышается до 40—42 °С;
Наличие очаговой симптоматики;
Повышение тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тяжелой форме (судорожное повышение тонуса в этих группах мышц в ответ на манипуляции, на боль от инъекций);
Видимые переломы костей черепа;
Подозрение на перелом основания черепа (симптом очков, ликворея или гемоликворея);
Роговичные рефлексы весьма чувствительны к травме и в зависимости от ее тяжести либо снижаются, либо исчезают.

Для постановки диагноза «Ушиб головного мозга» достаточно наличия одного признака.

Клиника черепно-мозговой травмы при сдавлении головного мозга:

Сочетается с его ушибом;
При субарахноидальном кровоизлиянии — субфебрильная температура;
Парезы конечностей (контралатеральный гемипарез);
Анизокория (гомолатеральный мидриаз);
Брадикардия;
«Светлый» промежуток—улучшение состояния пострадавшего после травмы (уменьшается или исчезает угнетение сознания) с последующим ухудшением.

Длительность «светлого» промежутка — от нескольких минут до нескольких дней.

Нейропротективная терапия при травме головы: