Анатомия щитовидной железы. Пальпация изменений структуры

Сложная анатомия щитовидной железы не является поводом для того, чтобы не исследовать этот орган при появлении типичных жалоб со стороны пациента. Различные патологические изменения в щитовидной железе можно обнаружить при пальпации. Это возможно благодаря особому расположению железы на передней стенке горла прямо под кожей. Опытный врач без труда определит характерное изменение структуры щитовидной железы, сопоставит его с клинической картиной и установит предварительный диагноз. В дальнейшем останется лишь провести лабораторные анализы, ультразвуковое исследование органа и уточнить локализацию патологического процесса. Обычно изменение ткани щитовидной железы при различных заболеваниях этого органа говорит о дефиците или избытке гормонов. Они могут вызывать как дисплазию, так и гиперплазию железистой ткани.

Строение и расположение щитовидной железы человека (с фото)

Расположение щитовидной железы на передней поверхности шеи обусловлено специфическими функциями органа. Строение щитовидной железы человека на первый взгляд очень простое, орган состоит из двух долей и перешейка.

При этом, боковые доли расположены на уровне щитовидного и перстневидных хрящей, нижним полюсом достигают V-VI трахеального кольца, распространяясь кзади до пищевода. Перешеек железы находится на уровне II-III кольца. Книзу железа не доходит до яремной вырезки на 1-2 см. Аберрантная щитовидная железа может располагаться от корня языка до дуги аорты.

Строение щитовидной железы таково, что в кровоснабжении участвуют 4 основные артерии:

• 2 верхние щитовидные (a. thyreoidea sup.), отходящие от наружных сонных артерий;
• 2 нижние щитовидные (о. thyreoidea inf.), отходящие от щитовидно-шейного отдела подключичных артерий.

Иногда встречается дополнительная непарная артерия (a. thyreoidea ima), отходящая от безымянной артерии или дуги аорты. Соответственно артериям имеются вены, по которым осуществляется отток крови от ЩЖ. ЩЖ весьма интенсивно перфузируется кровью.

Посмотрите строение щитовидной железы на фото, где показаны все структурные части органа и их снабжение кровью:

Лимфатические сосуды ЩЖ впадают в щитовидные, пред-гортанные, пред- и паратрахеальные ЛУ (объединяются в группу глубоких шейных ЛУ). Нервы ЩЖ происходят из шейных узлов симпатического ствола и от блуждающего нерва: верхний и нижний гортанные нервы (пп. laryngeus sup. et inf.). Повреждение этих нервов (чаще возвратного гортанного нерва) во время операции на ЩЖ может привести к параличу голосовых связок.

От капсулы, покрывающей ЩЖ, распространяются соединительнотканные прослойки, которые делят железу на дольки. Дольки состоят из фолликулов, стенки которых выстланы однослойным кубическим эпителием. Фолликулы заполнены коллоидом, содержащим рибонуклеин, протеиды, тиреоглобулин, йод, цитохромоксидазу и другие ферменты.

Пальпация щитовидной железы в норме и при отклонениях

В ходе ориентировочной пальпации щитовидной железы определяют границы припухлости, получают важную информацию о характере ее поверхности, консистенции (мягкая, плотная), наличии узлов; исследуют ее смещаемость в вертикальном и горизонтальном направлениях. При пальпации щитовидной железы в норме не определяется глубоко расположенных уплотнений боковой поверхности шеи. При болевом синдроме в шейном отделе позвоночника применяют такой прием, как наклон головы в ту же сторону — чтобы устранить пассивное напряжение мышц. При ориентировочной пальпации у больных с гипертиреозом можно определить систолическое дрожание в области щитовидной железы. Верхние ее доли легко пальпируются, а нижние стараются определить в момент глотания. Если установить нижние границы железы не удается, следует предполагать загрудинное ее расположение.

После ориентировочной пальпации щитовидной железы при отклонениях приступают к ее специальному двуручному пальпаторному исследованию, которое можно выполнять из двух положений — находясь спереди или сзади от больного.

Находясь спереди от больного, исследующий помещает 4 согнутых пальца обеих рук глубоко за задние края грудиноключично-сосцевидных мышц, а большие пальцы — за передние края этих мышц.

Во время пальпации железы больному предлагают делать глотательные движения, при которых ЩЖ движется вместе с гортанью и перемещается между пальцами исследующего.

Этот метод пальпации позволяет обнаружить даже небольшие изменения размеров ЩЖ, которые не улавливаются при обычном ощупывании, а также определить подвижность железы при глотании и механическом смещении, наличие или отсутствие пульсации, болезненности. Облегчить пальпацию одной боковой доли можно, надавливая на щитовидный хрящ с противоположной стороны. Перешеек ЩЖ исследуют с помощью скользящих движений пальцев по его поверхности в направлении сверху вниз, к рукоятке грудины.

Если узлы, определяемые на поверхности ЩЖ, располагаются ниже верхнего отдела рукоятки грудины, необходимо ввести пальцы исследующей руки за вырезку рукоятки и при смещении ЩЖ во время глотания кверху попытаться определить верхний полюс узла, его форму и консистенцию. При таком частично загрудинном Расположении железы ее исследованию может помочь пальпация зоба в положении больного лежа на спине с подложенной под лопатки подушкой — в условиях переразгибания шейного отдела позвоночника зачастую удается прапальпировать нижний полюс так называемого ныряющего зоба (когда при глотании зоб смещается кверху, «выныривая» из верхней апертуры).

Завершают исследование измерением окружности шеи. Один из концов сантиметровой ленты фиксируют на остистом отростке VII шейного позвонка, а спереди ленту помещают на наиболее выступающую часть железы.

Техника пальпации щитовидной железы

По технике пальпации щитовидной железы врач находится позади сидящего больного.

Поза естественная. Неизмененную железу можно прощупать только при худой шее — в виде двудольчатого плотноватого наложения на трахее. При двуручной пальпации зоба больших размеров, в ряде случаев смещающего и сдавливающего трахею, необходимо исключить/подтвердить ее девиацию.

Следует помнить, что смещение шейного отдела трахеи может происходить и при внутригрудной патологии — центральном раке легкого. В случае ателектаза всего легкого, доли и (реже) сегмента при отсутствии прорастания опухоли в средостение происходит перемещение органов средостения в пораженную сторону. Смещение трахеи определяют по ее отношению к ногтевым фалангам II и III пальцев, положенным сверху обоих грудиноключичных сочленений («симптом вилки»).

Пальпацию ЩЖ завершают исследованием ЛУ в медиальных и латеральных треугольниках.

Посмотрите, как проводится пальпация щитовидной железы – на видео показана техника этого диагностического приема:

Диффузные и очаговые, кистозные и узловые, коллоидные изменения щитовидной железы

Скрупулезно выполненное физическое исследование больного с поражением щитовидной железы с учетом жалоб и анализа клинической картины заболевания позволяет уверенно выставить предварительный диагноз. Выполненные в дальнейшем инструментальные и лабораторные исследования в большинстве случаев лишь подтвердят его. Приводим наиболее характерные пальпаторные данные при ряде заболеваний ЩЖ.

• Пальпаторная картина токсического зоба следующая: диффузные изменения щитовидной, которая увеличена за счет обеих долей и перешейка, эластической консистенции, безболезненная, подвижна при глотании.
• Токсическая аденома: в тканях пальпируются узловые изменения щитовидной железы округлой формы, с четкими ровными контурами и гладкой поверхностью. Узел имеет эластическую (плотноэластическую) консистенцию, как правило, безболезненный, легко смещается при глотании.
• Многоузловой токсический зоб: пальпаторно определяются несколько узлов округлой формы, образующих единый конгломерат или располагающихся отдельно. Узлы — с гладкой поверхностью, четкими контурами, смещаются вместе с железой.
• Коллоидный зоб: железа увеличена за счет обеих долей и перешейка. Могут определяться коллоидные изменения щитовидной железы, узлы — округлой, овальной формы, с четкими контурами, гладкой поверхностью, эластической (плотноэластической) консистенции, легко смещаются при глотании.
• Фолликулярная аденома: узел округлой формы с четкими контурами, ровной, гладкой поверхностью, эластической (плотноэластической) консистенции, легко смещается при глотании.
• Аутоиммунный тиреоидит (гипертрофическая форма): ЩЖ увеличена за счет обеих долей и перешейка (может определяться узловое поражение). Форма узлов различная, контуры нечеткие, поверхность мелкобугристая, консистенция плотноэластическая или плотная. Узел вместе с ЩЖ легко смещается при глотании.
• Кистозные изменения щитовидной железы: пальпируется эластичный (мягкоэластичный) узел с четкими ровными контурами и гладкой поверхностью.
• Фиброзирующий тиреоидит: неправильной формы узел каменистой плотности (подобно хрящевой или костной ткани), с нечеткими границами, в ряде случаев неподвижен при глотании.
• Острый гнойный тиреоидит: ЩЖ увеличена в размерах, резко болезненна при пальпации, напряжена, отечна, кожные покровы над ней гиперемированы.
• Рак ЩЖ: протекает под маской (с диагнозом): «узловой эутиреоидный зоб». Редко проявляется в виде очаговых изменений в щитовидной железе и признаков инвазивного роста — высокая плотность, нечеткие контуры, бугристая поверхность узла, увеличение регионарных ЛУ.

Таким образом, пальпация ЩЖ является важным информативным методом диагностики ее патологических изменений; другие методы (перкуссия и аскультация) лишь дополняют его. Так при перкуссии определяют загрудинно расположенный зоб, а аускультативно определяемые над ЩЖ шумы и тоны свидетельствуют об усиленном кровоснабжении железы и ускоренном токе крови в ней.

Изменение размеров щитовидной железы при зобе

Зоб (struma; син. струма) — патологически увеличенная железа. Изменение размеров щитовидной железы зависят от типа патологических процессов, проходящих в железистой ткани.

Наиболее распространены следующие виды зоба:

• Аберрантный (s. aberrata\ син.: добавочный, эктопический) — патологически увеличенная добавочная ЩЖ;
• Висячий (s. pendula) — крупный выбухающий, свисающий на переднюю поверхность шеи и груди;
• Внутритрахеальный (s. intratrachealis; син.: интратрахеальный) — подъязычный, образующийся в области незаращенного щитовидно-язычного протока, прикрытый подъязычной костью и, таким образом, расположенный как бы внутри стенки трахеи;
• Диффузный (s. diffusa) — харак ризуется равномерным увеличением железы;
• Коллоидный (s. colloidalis) — фолликулы переполнены уплотнившимся слизеподобным веществом (коллоидом), которое при разрезе ЩЖ выделяется в виде буро-желтых масс; корня языка (s. radicis linguae; язычный) — аберрантный, расположенный в корне языка; скрывающийся (син.: ныряющий аберрантный, расположенный у вырезки грудины, невидимый при овином осмотре, но выявляемый при боком дыхании;
• Сосудистый (s. vasculosa) — мягкой консистенции, изобилующий кровеносными сосудами, над которыми нередко выслушивается жужжащий шум;
• Узловой (s. nodosa; син.: аденоматозный) — при данной форме зоба ткань ЩЖ имеет вид узлов.