Осмотр кожных покровов тела и оценка состояния

На состояние кожных покровов влияет множество факторов. В частности, обезвоженность организма может приводит к снижению тургора эпидермиса. Изучать состояние кожных покровов пациента необходимо при каждом осмотре с целью фиксации обнаруженных изменений. Проводя исследование кожных покровов, следует обращать внимание на их цвет, влажность, чистоту, отсутствие высыпаний.

Обычно осмотр кожных покровов требует оголения верхней части туловища и живота, поскольку на этих частях тела очень часто локализуются характерные для внутренних патологий высыпания. При высокой температуре гиперемированные кожные покровы тела видны уже в верхней части груди, шеи и лица. Предварительно оценить их состояние можно без раздевания пациента.

О том, как проводится полная оценка состояния кожных покровов пациента, можно узнать из предлагаемого материала. Здесь описаны основные принципы диагностики проблем с эпидермисом.

Также предлагаем посмотреть состояние кожных покровов на фото, где показаны варианты физиологической нормы и отклонения в виде изменения цвета:

Изменение цвета кожных покровов: гиперемия (покраснение) и бледность окраски

Главнейшие данные о состоянии кожи можно получить при осмотре всего кожного покрова, проводимом при естественном освещении. Окраска кожных покровов зависит от трех факторов: ее собственный цвет в основном желтый, подлежащие сосуды придают ей красноватый оттенок, а пигмент меланин — коричневый тон, интенсивность которого может варьировать. Отмечая степень бледности кожных покровов, возможные цианоз, желтушное и бронзовое окрашивание, следует изучить окраску коньюнктивы и склер, подчеркнуть характерные изменения кожи при воспалительных и гангренозных изменениях, равно как и отложение пигмента в виде родимых пятен (naevus pigmentosus).

Степень обеднения организма гемоглобином при острой и хронической анемии может быть определена по цвету кожных покровов ушных раковин, которые при осмотре в проходящем свете выглядят прозрачными, восковидными. Изменение цвета кожных покровов в сторону бронзового оттенка наблюдается при нарушении функции надпочечников — аддисоновой болезни — двустороннем поражении коры надпочечников с выключением или уменьшением продукции ее гормонов, характеризующемся гиперпигметацией кожи и слизистых оболочек, исхуданием, артериальной гипотензией, нарушениями водно-солевого обмена.

Локальное изменение кожного покрова в виде бронзового окрашивания отдельных участков кожи поблизости от раны может свидетельствовать наряду с другими признаками об анаэробной инфекции (гемолитическое действие токсинов).

Землисто-серый и серый цвет кожи при резко пониженном питании характерен для больных с запущенными злокачественными новообразованиями. При розовой или розово-красной окраске следует обратить внимание на характер распределения покраснения кожных покровов и на ее интенсивность. Так, распространение инфекции по крупным лимфатическим сосудам проявляется гиперемией кожных покровов в виде узких (болезненных) полос, идущих в центральном направлении от очага воспаления (места внедрения инфекции) к регионарным ЛУ — стволовой лимфангиит.

Классификация лимфангиитов:

• Сетчатый (/. Reticularis), син.: ретикулярный, капиллярный — с поражением мелких сосудов; проявляется резкой гиперемией кожи, иногда с сетчатым рисунком;
• Серозный (/. serosa), син.: катаральный — характеризуется гиперемией и серозным пропитыванием тканей по ходу пораженного сосуда;
• Гнойный (/. purulenta) — протекает с гнойным расплавлением пораженного лимфатического сосуда и образованием по его ходу абсцессов или флегмоны;
• Острый (/. acuta) — возникает вблизи поверхностного очага гнойного воспаления и характеризуется быстрым нарастанием патологических изменений;
• Стволовой (/. truncalis); син.: трункулярный — поражение крупных сосудов (гиперемия кожи в виде полос, идущих от очага воспаления к регионарным ЛУ);
• Хронический (/. chronica) — длительно текущий, характеризующийся закупоркой глубоких лимфатических сосудов с развитием отеков; является причиной слоновости;
• Раковый (/. carcinomatosa) — распространение клеток злокачественного новообразования по лимфатическим сосудам.

Яркое покраснение кожных покровов в виде сплошного поля с языкообразными выступами (всюду одинаковой интенсивности) характерно для рожистого воспаления.

Краснота при обычных воспалительных процессах (фурункул, флегмона и др.) характеризуется большей интенсивностью в центре и постепенной нормальзацией цвета кожи по периферии.

Желтушные (иктеричные) кожные покровы

Если обнаружены желтушные кожные покровы, то устанавливают степень окраски, связанную с интенсивностью накопления билирубина, — от незначительного желто-зеленого оттенка (субиктеричность — subicterus) до четко выраженной лимонно-желтой окраски (icterus — желтуха) и, наконец, до оливково-черного цвета при стойкой полной непроходимости общего желчного протока.

Иктеричные кожные покровы характерны для органических поражений структур паренхимы печени. Требуется обследование на вирусный гепатит, цирроз печени.

Высыпания на кожных покровах: о чем говорит сыпь

Обращают внимание на возможную сыпь на кожных покровах (в виде пятна, папулы, волдыря, бугорка, узла, пузырька, пузыря, пустулы, кисты) и ее вторичные элементы — чешуйки, ссадины, экскориации, трещины, корки, язвы, рубцы, лихенизации, вегетации. О чем она говорит, так это о проблемах с внутренними органами. Чаще всего высыпания на кожных покровах является следствием воспалительных внутренних процессов.

Изучая рубцовые изменения кожи (cicatrices), следует установить точную локализацию, размеры и характер рубцов: атрофический (с истонченной кожей), гипертрофический (гипертрофия преимущественно коллагеновых волокон при келоиде), линейный, широкий, звездчатый (атрофические звездчатые рубцы с пигментацией по краям характерны для люэса).

На животе и иногда на бедрах можно обнаружить мелкие полосы беременности (striae gravidarum). Подобного рода мелкие кожные рубцы могут возникнуть не только при беременности, но и в связи с любым процессом, приводящим к быстрому растяжению кожи (при асците, больших кистах яичника, быстром накоплении жира в подкожной клетчатке и др.). Приподнимая складку кожи, определяют отношение рубцов к подлежащим тканям (свободный или спаянный с подлежащими тканями).

Обнаружение на коже лица и туловища пациента мелких высыпаний звездчатой формы заставляет предположить у него хроническую болезнь печени — симптом Жильбера—Ано).

Следует упомянуть зачастую встречающиеся зоны локальной эритемы (красной сыпи) от ожога (эритемы ab igne), характеризующейся по существу ожогом I степени (combustion eritematodes) на грудной клетке, правом подреберье, спине и других местах вследствие применения горчичников, прикладывания к болевым точкам грелок, сосудов с горячей водой и пр.

Температура и болезненность кожных покровов

У больных с хроническим болевым синдромом, требующим местного длительного применения тепла, образуются участки гиперпигментации кожи в виде буро-коричневых пятен разной величины. Они образуются вследствие термического разрушения эритроцитов во внутрикожных капиллярах с отложением в них пигмента гемосидерина. Расположение таких пигментных пятен обычно соответствует месту наиболее сильных болевых ощущений, испытываемых больным.

Болезненные кожные покровы могут говорить о нарушении процесса иннервации определённых участков тела. Если в это месте повышена температура кожных покровов, то не исключен процесс эндогенного воспаления. Необходимо исключать инфекции, ущемления корешковых нервов и другие патологии.

Тупая травма также приводит к изменению цвета и температуры кожных покровов вследствие кровоизлияний в кожу, при этом образующиеся кровоподтеки в ее толще выглядят как пятна красного цвета, который последовательно изменяется на зеленоватый и желтый. При повторных, даже мелких кровоизлияниях в коже образуется длительно сохраняющаяся пигментация из-за отложения кровяного пигмента гемосидерина. Множественные кровоизлияния в кожу, развивающиеся по типу высыпаний, называют пурпурой, точечные кровоизлияния — петехиями, более крупные кровоподтеки — экхимозами; выявляют также линейные кровоизлияния — геморрагические пятна в виде полос (vibices).

Подлежат оценке экхимозы (ecchymosis — проливать жидкость, кровь) — обширные кровоизлияния в кожу или слизистую оболочку) как стигмы серьезных хирургических заболеваний (например, острого панкреатита) на боковой поверхности живота — симптом Грея Тернера, вокруг пупка — симптом Каллена. Т. Каллен считал, что синевато-черный цвет кожи в области пупка может быть проявлением нарушенной внематочной беременности. Экхимозы вокруг пупка, обусловленные местным токсическим поражением сосудов, также являются симптомом пан-креонекроза — симптом Грюнвальда (Griinwald). Они вызывают болезненность кожных покровов и местное повышение температуры.

Характеризуя кожные проявления деструктивного панкреатита, осложненного перитонитом, следует сослаться на симптом Мондора; представляющий собой сочетание цианоза лица с болями в животе и признаками раздражения брюшины у больного с панкреонекрозом.

Распространенный цианоз и отек верхней половины туловища обнаруживаются в связи с остро возникшим затруднением кровообращения в верхней полой вене и переполнением венозной кровью всех капилляров («травматическая асфиксия») — при резком переднезаднем сдавлении грудной клетки.

Черный цвет свидетельствует о некрозе (гангрене) кожи. Это сопровождается сильной болезненностью кожи и окружающих мягких тканей. При осмотре необходимо установить характер гангрены. При сухой гангрене почерневший участок производит впечатление высохшего, объем тканей в этой области уменьшен, граница между пораженной и здоровой кожей (демаркационная линия) четкая; при влажной гангрене отмечаются увеличение объема и отечность конечности, на коже — пузыри с темно-синей жидкостью, демаркационная линия не выражена.

У лежачих больных (сепсисом, парезами, параличами, переломами позвоночника или бедренных костей, в запущенной стадии ВИЧ (СПИД), пожилых и ослабленных пациентов) кожу необходимо внимательно осмотреть в местах, подвергающихся давлению, где обычно образуются пролежни (decubitus). Такими областями являются крестец, область углов лопаток, больших вертелов, пяточных областей, затылочного бугра и др. При развитии пролежней, независимо от их этиологии, на соответствующем участке кожи сначала обнаруживают признаки нарушения циркуляции (бледность, цианоз, отечность). Потом появляется отслойка эпидермиса (возникают пузыри, образующие участок экскориации), и, наконец, наступает поверхностный некроз кожи, переходящий частично в мумификацию, частично — в изъязвление. Присоединяющаяся инфекция ведет к переходу сухой гангрены во влажную. При тяжелых пролежнях омертвению может подвергаться не только вся толща мягких тканей до кости, но также надкостница и поверхностные слои костного вещества.

Кожные покровы в норме: чистые, сухие или влажные, их тургор

Кожные покровы в норме обладают набором специфических характеристик. О том, какие они должны быть при хорошем состоянии здоровья человека, читайте далее.

Чтобы определить эластичность, или тургор кожных покровов, в разных участках тела (мезогастральная область, тыльная поверхность кисти, разгибательная поверхность предплечья) берут кожу в небольшую складку и сдавливают между большим и указательным пальцами. Руку отнимают и наблюдают за быстротой расправления складки. В норме полное расправление происходит тотчас; при пониженной эластичности, связанной со старостью (как проявление простой, атрофии и дистрофии кожи вследствие физиологической старческой атрофии), раковой кахексией, истощением на почве недоедания, расправление складки резко замедлено. Наиболее резкое понижение эластичности кожи наблюдается при раковом стенозе пищевода, поскольку при этом суммируются 2 фактора: раковая кахексия и истощение в результате недоедания.

В норме кожные покровы чистые, без сыпи и каких-либо посторонних элементов. Они розовые без гиперемии. Сухие кожные покровы говорят об обезвоживании. А влажные кожные покровы могут быть следствием повышенной потливости, высокой температуры тела или её резкого снижения, сердечной недостаточности.

Влажность кожных покровов определяют с помощью поглаживания ладонной или тыльной поверхностью кисти кожных покровов на симметричных участках туловища и конечностей (подмышечных ямках, ладонях, подошвах).

Изучая распределение волосистости на коже, следует помнить, что оволосение на лобке по мужскому типу имеет вид ромба, по женскому — треугольника. Усиленный рост волос на теле (гипертрихоз) наблюдается при расстройстве функций некоторых желез внутренней секреции (в частности, надпочечников), а также местно (в области крестца) — как проявление врожденной аномалии кожи при незаращении дужек позвонков (скрытая spina bifida). Другим проявлением spina bifida может быть углубление кожи в виде ямки.