Шок у детей: виды, особенности проявления и лечение

Содержание:

    Шок у детей – это патосостояние, несущее угрозу жизни. В педиатрических пособиях представлены четкие инструкции по оказанию комплексной экстренной помощи ребенку в первые 15 минут от начала развития патологического процесса, подробно представлена последовательность реанимационных действий в течение следующих 60 минут, и даны рекомендации по дальнейшей противошоковой терапии.

    Шок представляет собой остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, характеризующийся прогрессирующим снижением тканевой перфузии, тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. При шоке сердечно-сосудистая система не способна обеспечить адекватный кровоток органов и тканей. В дальнейшем это приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности и смерти. Основной патогенетический элемент шока — генерализованная тканевая гипоперфузия, нарушающая гомеостатические механизмы и приводящая к необратимым клеточным повреждениям.

    На этой странице подробно описана симптоматика шока разных видов у детей и даны клинические рекомендации по противошоковой терапии.

    Классификация и стадии шока у детей

    С клинической точки зрения для шока у детей характерны следующие симптомы: бледность, нарушение сознания, нестабильная центральная гемодинамика, пульс слабого наполнения, холодные на ощупь кожные покровы.

    Этиологическая и патогенетическая классификация включает следующие виды шока у детей и взрослых: травматический (включая шок при ожоговой травме, электротравме и др.); эндогенный болевой (абдоминальный, нефрогенный, кардиогенный и др.); посттрансфузионный, инфекционно-токсический (септический, токсический); анафилактический.

    В клиническом течении шока еще Н.И. Пирогов различал эректильную, торпидную и терминальную стадии, характеризуя тем самым шок как стадийно развивающийся процесс. Первая из этих стадий непродолжительна и редко выявляется в клинических условиях. Она характеризуется возбуждением пострадавшего, активацией работы сердца, дыхания. В торпидную фазу наблюдается выраженное торможение функций органов и систем. Терминальная стадия совпадает с агональным состоянием больных.

    Выделяют три степени (стадии) тяжести шока: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

    В случае эффективного лечения шока процесс претерпевает обратное развитие, в котором выделяют 3 стадии:

    • Стадия острых явлений — продолжается от 2-3 ч до сутки;
    • Ранний постшоковый период (манифестация органных повреждений, восстановление основных параметров жизнедеятельности) — продолжается от 2-3 дней до 1-4 нед.;
    • Поздний постшоковый (восстановительный) период (восстановление иммунитета, кроветворения, ишемических повреждений органов) — продолжается 1-6 мес. , иногда больше.

    Гиповолемический шок у детей: симптомы и клинические рекомендации

    Гиповолемический шок является наиболее распространенным видом шока у детей во всем мире, развивается вследствие кровотечения, диареи, рвоты, сопровождающихся уменьшением ОЦК. Гиповолемический шок характеризуется прежде всего потерей жидкости и снижением преднагрузки. Тахикардия и увеличение системного сосудистого сопротивления являются начальными компенсаторными реакциями для поддержания сердечного выброса и АД.

    При отсутствии адекватного замещения объема развивается гипотония с последующей ишемией тканей и клиническим ухудшением. При наличии у пациента изначально низкого онкотического давления плазмы крови (нефротический синдром, недостаточное питание, нарушение функции печени, ожоги) происходят дальнейшая потеря объема внутрисо-судистой жидкости и усиление проявлений шока из-за эндотелиального повреждения и увеличения капиллярной утечки.

    Клиническая картина. Гиповолемический шок у детей часто проявляется вначале выраженной бледностью кожных покровов, сухостью слизистых оболочек, сухостью и снижением тургора кожи, гипотензией в ортостазе. Характеризуется потерей сознания, стойкой гипотензией, тахикардией, снижением периферических рефлексов (вплоть до арефлексии), диуреза ниже 20 мл/ч. Возможны печеночно-почечная декомпенсация, изменения КОС, водно-электролитного баланса и различных видов обмена.

    Необходимо определить степень тяжести гиповолемического шока — шоковый индекс, представляющий собой соотношение ЧСС и систолического АД. В норме шоковый индекс равен 0,5.

    При шоке умеренной тяжести индекс равен 0,8-1,2. Кожные покровы холодные на ощупь, бледные, сухие. ЧСС увеличена на 40-50 % по сравнению с возрастной нормой, АД снижено на 20-30%, диурез — 30 мл/ч, НЬ = 80-90 г/л, Ht = 0,38—0,32. ОЦК снижен на 15-20%. Содержание фибриногена, число тромбоцитов, тромбиновое время, фибринолитическая активность повышены или в норме.

    Показатели шока средней тяжести: шоковый индекс — 1,3-2, НЬ = 70-80 г/л, Ht = 0,22—0,3. Отмечаются беспокойство, холодный пот, диурез менее 25 мл/ч. ЧСС увеличена на 50-70% по сравнению с возрастной нормой, АД снижено на 30-40%. Концентрация фибриногена, число тромбоцитов, тромбиновое время снижены. Фибринолитическая активность повышена или в норме. ОЦК снижен на 25-30 %.

    При тяжелом шоке индекс более 2, НЬ < 70 г/л, Ht < 0,22. ЧСС увеличена на 70-90% по сравнению с возрастной нормой, пульс на периферических сосудах не определяется, АД снижено на 40-50%. Наблюдаются ступор, холодный липкий пот, анурия. Концентрация фибриногена, число тромбоцитов, протромбиновое время снижены. Фибринолитическая активность повышена или в норме. Особенностью проявления гиповолемического шока у детей этой степени тяжести является снижение общей циркуляции крови более чем на 35 %.

    Диагноз устанавливают на основании анамнеза, данных клиниколабораторного и инструментального исследования. Стандартным диагностическим методом является эзофагогастродуоденоскопия. Диагностика кровотечения наиболее эффективна в первые часы после начала кровотечения. Эндоскопия, особенно видеокапсульная, позволяет не только определить место кровотечения и его характер, но и установить надежность гемостаза. Рентгенологическое исследование дополняет информацию, полученную при эндоскопии. В распознавании источника кровотечения важную роль играют радионуклидные методы исследования, ангиография, лапароскопия.

    Лечение. Оказывая неотложную помощь при гиповолемическом шоке у детей, необходимо остановить кровотечение (внутривенно вводят аминокапроновую кислоту, витамин С, 10% раствор кальция глюконата, внутримышечно — дицинон, адроксон). При наличии нарушения психического статуса и/или нарушения перфузии — начать ингаляцию кислорода; обеспечить внутривенный или внутрикостный доступ, затем начать инфузионную терапию. Вводить болюсы 20 мл/кг сбалансированных полиионных растворов или изотонического 0,9% раствора NaCl под контролем АД до улучшения перфузии тканей (при отсутствии эффекта этот болюс следует быстро повторить до 60-80 мл/кг, либо возможно применение в разрешенных инструкцией дозировках коллоидных препаратов — производных декстранов).

    Быстрое введение инфузионных растворов в дозе 60-80 мл/кг улучшает выживаемость пациентов, при этом частота развития отека легких не увеличивается.

    В ходе лечения гиповолемического шока у детей необходимо контролировать уровень глюкозы и кальция в крови. Назначить антибиотики. Продолжить противошоковую терапию (внутривенное введение реополиглюкина, инфукола ГЭК, альбумина, эритроцитной массы, ганглиоблокаторов, коррекция КОС, глюкокортикоиды).

    Как оказывают экстренную помощь при гиповолемическом шоке у детей, показано на видео:

    Инфекционно-токсический шок у детей: основные признаки и неотложная помощь

    Инфекционно-токсический шок (ИТШ) является одним из наиболее тяжелых осложнений генерализованных и септических форм острых инфекций у детей. ИТШ возможен при всех бактериальных инфекциях, но чаще вызывается грамотрицательными бактериями и соответствующими инфекциями: менингококковой, шигеллезной, эшерихиозной и др.

    Наиболее частой причиной инфекционно-токсического шока у детей является менингококкемия. Решающую роль в развитии ИТШ играют бактериемия, токсемия и образование иммунных комплексов на поверхности клеток крови, эндотелия сосудов, что приводит к их распаду. Существенное значение имеют нарушения микроциркуляции, ДВС и иммунопатологические механизмы. ДВС и анафилотоксины приводят к выраженной артериальной и венозной гипотензии, гиповолемии, метаболическому ацидозу, электролитному дисбалансу, отеку головного мозга, развитию надпочечниковой, сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности.

    Клиническая картина. Основными признаками инфекционно-токсического шока у детей являются нарушения микроциркуляции, гемодинамики, нередко развиваются ДВС, острая надпочечниковая, почечная, легочная и сердечная недостаточность, а также неврологические расстройства (возбуждение, судороги, спутанность сознания — вплоть до комы).

    Различают три степени инфекционно-токсического шока у детей:

    • I степень (компенсированный шок): состояние больного тяжелое, лицо гиперемировано, но кожные покровы бледные, конечности холодные. У некоторых больных отмечается обильное потоотделение, у других кожа сухая, теплая. Отмечаются озноб, гипертермия (до 39-40,5 °С), умеренная тахикардия, тахипноэ, гиперпноэ, АД нормальное или повышенное, ЦВД нормальное или сниженное. Диурез удовлетворительный. Наблюдаются возбуждение, беспокойство при сохраненном сознании, общая гиперрефлексия, судорожная готовность. Выявляются гиперкоагуляция, метаболический ацидоз с частично компенсированным респираторным алкалозом.
    • II степень (субкомпенсированный шок): состояние очень тяжелое, общая бледность, сероватый оттенок кожи, акроцианоз, кожа холодная, влажная, температура субнормальная, тахикардия, слабый пульс, тоны сердца глухие, АД и ЦВД снижены, тахипноэ. Олигурия. Ребенок заторможен, ступор (сопор). Лабораторно выявляются метаболический ацидоз, ДВС-синдром II стадии.
    • III степень (декомпенсированный шок): состояние крайне тяжелое, агональное, сознание отсутствует, тотальный цианоз с множественными геморрагически-некротическими элементами, венозные стазы типа «трупных пятен». Конечности холодные, влажные. Пульс слабый, нитевидный (или не определяется). АД низкое или не определяется. Резкая одышка, тахикардия. Менингеальные знаки, судороги, анурия. Отек легких и мозга, ДВС-синдром III—IV стадии (носовые, желудочные, кишечные и другие кровотечения). Лабораторно выявляется метаболический ацидоз.

    Прогностически неблагоприятные признаки ИТШ: ранний возраст детей (первый год жизни), резкий подъем температуры тела и озноб, раннее появление обильной геморрагической сыпи с быстрым прогрессированием и развитием некроза, отчетливая тахикардия при нормальном или слегка повышенном АД, рвота, нередко с примесью крови. В дальнейшем падение АД, плохо поддающееся коррекции гормонами; усиление цианоза, появление двигательного возбуждения, судорог, гипотермия, олигоанурия, тромбоцитопения, лейкопения.

    Основные клинические проявления шока у детей первых месяцев жизни: беспокойство, быстро сменяющееся вялостью (вплоть до сопора и комы), симптом «белого пятна», мраморность кожных покровов в сочетании с цианозом конечностей, усиленное потоотделение (холодный липкий пот), геморрагический синдром, тахипноэ (более 50 в минуту), ДН, снижение АД (систолического — на 60-80% от нормы), тахикардия, нарушение соотношения пульса и АД.

    Лабораторная диагностика ИТШ: анемия, повышение СОЭ, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, палочкоядерный сдвиг влево. Уровень Ht повышен. Коагулограмма (протромбин, фибриноген, гепарин, тромбоциты) изменяется соответственно стадии ДВС-синдрома и степени ИТШ. Снижение ЦВД. pH крови до 7,1-7,2. Уровни остаточного азота и креатинина в крови повышаются.

    Лечение направлено на восстановление кровообращения, уменьшение отека легких, выведение иммунных комплексов путем усиления диуреза.

    К особенностям лечебной тактики при ИТШ, кроме непосредственных противошоковых мероприятий, направленных на восстановление ОЦК и адекватной гемоциркуляции, относится применение в комплексе терапии активной дезинтоксикации (гемосорбция, плазмообмен, гемодиафильтрация).

    В комплекс неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке у детей обычно входят:

    • ИВЛ, мобилизация 1-2 вен для инфузии растворов;
    • Введение альбумина, СЗП, гидроксиэтилкрахмала (волекам, плазмастерил, рефортан, стабизол, HAES-стерил и др.), глюкозосолевых растворов за первые 2-3 ч противошоковой терапии в общем объеме жидкости, не превышающем 3 % от массы тела ребенка (30 мл/кг);
    • ГКС в дозе до 10-50 мг/кг по преднизолону (лучше метилпреднизолон) — болюсно или дробно в течение 2-3 ч;
    • Допамин в дозе 6-20 мкг/(кг • мин), при необходимости параллельно можно осуществлять введение норадреналина (0,1-1,0 мкг/(кг•мин)) для стабилизации АД;
    • Ингибиторы протеолиза в суточной дозе по контрикалу 1000— 2000 МЕ/кг — капельно в 2-3 приема;
    • Гипериммунные препараты специфической направленности (противодифтерийная сыворотка, антименингококковая или другая гипериммунная плазма, антистафилококковый, противоклещевой, коклюшный и другой титрованный Ig, а также Ig для внутривенного введения — пентагам, октагам и др. в дозе до 5 мл/кг);
    • При септическом шоке 1-я инъекция антибиотиков может быть отложена на 1-2 ч; применяют бактериостатические препараты внутримышечно в минимальной терапевтической дозе, с постепенным повышением ее до лечебной в течение 1-х суток (для предупреждения реакции Яриша-Герксгеймера); при токсических формах шока антибиотики назначают сразу, причем наиболее эффективные (например, при стафилококковых инфекциях — ванкомицин);
    • В конце 2-го часа терапии на фоне стабилизирующего АД показано введение лазикса (для предупреждения отека мозга);
    • Нейровегетативная блокада обеспечивается седуксеном (0,2-0,5 мг/кг) и дроперидолом (0,1-0,2 мг/кг);
    • Препараты, улучшающие микроциркуляцию (эуфиллин, никотиновая кислота и аналоги), назначают в конце эффективных противошоковых мероприятий;
    • В последующие часы терапии ИТШ параметры кровообращения поддерживаются с помощью допамина в дозе 2-4 мкг/(кг-мин), ИТ осуществляется в объеме до 1,0 физиологической потребности (в жидкости) — ФП под контролем диуреза, эффективная доза ГКС распределяется равномерно в течение последующих суток и вводится дробно внутривенно без учета суточного ритма. Для усиления детоксикации по показаниям применяются плазмаферез, гемосорбция, иногда УФО крови, лазерное облучение крови (ЛОК). Проводят оксигенотерапию.

    Кардиогенный шок: причины, диагностика и лечение

    Кардиогенный шок — это патофизиологическое состояние, при котором в основе генерализованной гипоперфузии лежит декомпенсация функций сердца, приводящая к снижению МОК

    Причинами кардиогенного шока у детей являются:

    1. Гемодинамически нестабильные аритмии, т. е. аритмии, сопровождающиеся снижением АД;
    2. Врожденные пороки сердца;
    3. Травма сердца — ее наличие следует заподозрить при любых повреждениях прекардиальной области, грудной клетки и верхней части живота.
    4. Кардиомиопатии:
    • Инфекционная (миокардит любой этиологии);
    • Метаболическая (гипокальциемия, гипогликемия, гипотермия, нарушение метаболизма жирных кислот, мукополисахаридоз);
    • Болезни соединительной ткани (СКВ, ювенильный ревматоидный артрит, болезнь Кавасаки, острая ревматическая лихорадка);
    • Нервно-мышечные заболевания (мышечная дистрофия Дюшенна, миотоническая дистрофия и т. п.);
    • Токсическая;
    • Идиопатическая дилатационная;

    В этих случаях сократимость миокарда зависит от его поражения, что приводит к систолической и/или диастолической дисфункции. Более поздние фазы всех видов шока оказывают негативное влияние на миокард, что приводит к развитию кардиогенного компонента при любом шоковом состоянии.

    В детском возрасте чаще всего в основе развития кардиогенного шока лежит постепенное снижение контрактильности миокарда до критического уровня, при котором даже компенсаторное увеличение ЧСС не приводит к поддержанию нормального МОК. Клинически постепенное снижение контрактильности миокарда проявляется прогрессирующей ЗСН. Патофизиологическими признаками кардиогенного шока являются снижение сердечного выброса и сужение периферических сосудов. В результате этого клинически будут наблюдаться одышка, холодные конечности, слабый пульс, замедление времени капиллярного наполнения, нарушение психического статуса и снижение диуреза.

    Особенностью кардиогенного шока является то, что в противоположность гиповолемическому шоку активация нейрогуморальной регуляторной системы, сопровождающаяся увеличением концентрации в плазме адреналина, норадреналина, вазопрессина и ангиотензина II, на фоне сниженной контрактильности миокарда может привести к усугублению шока и прогрессивному снижению МОК вследствие увеличения ОПСС и соответственно — постнагрузки.

    Клиническая картина. При развитии кардиогенного шока отмечается болевой синдром, проявляющийся выраженным беспокойством ребенка, сменяющимся заторможенностью. Выявляются падение АД, нитевидный пульс, тахикардия, «мраморная» бледность кожных покровов, спавшиеся периферические вены, липкий холодный пот. Особенностями кардиогенного шока у детей являются акроцианоз и олигоанурия. Течение кардиогенного шока часто сопровождается развитием отека легких, мезентериальной ишемией, ДВС-синдромом, ПН. Характерно также нарушение сознания, нарастание в динамике метаболического лактат-ацидоза.

    На этих фото показаны симптомы кардиогенного шока у детей:

    Гемодинамический профиль больного с кардиогенным шоком в стадии компенсации чаще всего характеризуется снижением ударного объема и МОК вследствие увеличения ЦВД и ОПСС.

    Диагностика кардиогенного шока у детей на догоспитальном этапе проводитсят на основании:

    • Прогрессирующего падения систолического АД;
    • Уменьшения пульсового давления — менее 20 мм рт. ст.;
    • Признаков нарушения микроциркуляции и перфузии тканей — падение диуреза менее 20 мл/ч, холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, спавшиеся периферические вены.

    Лечение. В терапии кардиогенного шока чрезвычайно важны ранняя диагностика и раннее начало интенсивной терапии. Особенно важны первые 60 минут после ухудшения состояния ребенка, когда есть вероятность провести купирование явлений шока.

    При наличии нарушения психического статуса и /или нарушения перфузии — начать ингаляцию кислорода; обеспечить внутривенный или внутрикостный доступ, затем начать инфузионную терапию.

    Основу терапии кардиогенного шока у детей составляют мероприятия, направленные на снижение миокардиальной «работы» (соответственно на минимизацию потребности в кислороде), увеличение контрактильности миокарда и снижение постнагрузки. Исключение из данного правила составляет кардиогенный шок, обусловленный гемодинамически нестабильной аритмией, — в этом случае лечение сводится к немедленному купированию нарушения ритма и последующей профилактике рецидивирования аритмии.

    Оказывая первую помощь ребенку при кардиогенном шоке, нужно устранить основную причину патосостояния: купировать нарушения ритма и болевой синдром. При выраженном болевом синдроме ввести Фентанил в дозе 0,01 мг/кг или 1 % раствор Промедола в дозе 0,1 мл/год жизни — внутривенно струйно. Детям первых двух лет жизни назначить ненаркотические анальгетики: баралгин или 50% раствор метамизола натрия в дозе 0,1 мл/год жизни, при наличии психомоторного возбуждения — 0,5% раствор диазепама (седуксен, реланиум) в дозе 0,1 мг/кг (внутривенно струйно).

    При развернутой клинической картине шока и отсутствии признаков ЗСН терапию следует начинать с внутривенного введения жидкости (инфузионная терапия для увеличения преднагрузки), под контролем АД, ЧСС, ЧД и аускультативной картины легких. Вводится реополиглюкин в дозе 5-8 мл/кг, 10% раствор глюкозы и 0,9% раствор натрия хлорида в дозе 50 мл/кг в соотношении 2:1 с добавлением кокарбоксилазы и 7,5 % раствора калия хлорида в дозе 2 ммоль/кг массы тела.

    Увеличение сердечного выброса достигается назначением допамина (6-9 мкг/(кг • мин)), обладающего положительным инотропным эффектом, адреналина, норадреналина (0,05-0,1 мкг/(кг • мин)), оказывающих положительное хронотропное действие.

    Отсутствие эффекта от допамина или невозможность его использовать в связи с тахикардией, аритмией служит показанием к присоединению или проведению монотерапии добутамином, который в отличие от допамина оказывает более выраженное сосудорасширяющее действие и обладает менее выраженной способностью увеличивать ЧСС и аритмии. При монотерапии добутамин назначается в дозе 2,5 мкг/(кг•мин) с увеличением каждые 15-30 мин на 2,5 мкг/(кг-мин) до получения эффекта, побочного действия или достижения дозы 10 мкг/(кг•мин), а при комбинации добутамина с допамином — в максимально переносимых дозах. Добутамин не назначается при систолическом АД < 70 мм рт. ст.

    Поскольку назначение инотропных препаратов в большой дозе наряду с поддержанием сердечного выброса часто сопровождается повышением системного сосудистого сопротивления и ухудшением периферической перфузии с сохраняющимся ацидозом, в этих ситуациях показано дополнительное назначение препаратов, обладающих наряду с инотропной поддержкой и вазодилатирующим эффектом.

    Подобным эффектом обладают ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон, левосимендан), при их отсутствии использовать другие вазодилатирующие средства, например, нитропруссид натрия в сочетании с инотропными. При этом необходимо постоянно мониторировать состояние пациента, внимательно оценивать вызываемые препаратами инотропный и вазодилатирующий эффекты и своевременно вносить изменения в применяемые дозы препаратов.

    При наличии признаков ЗСН и применении инотропных средств из группы прессорных аминов показано введение периферических вазодилататоров — нитратов (нитроглицерина).

    Необходимо следить за метаболическими изменениями в организме, проводить коррекцию. Следует поддерживать нормальный уровень электролитов, не допускать гипогликемии. Полезно введение гидрокортизона, поскольку примерно у половины пациентов в критическом состоянии может отмечаться абсолютная или относительная надпочечниковая недостаточность. К угрожаемым по развитию надпочечниковой недостаточности относятся пациенты с гипоплазией надпочечников, дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы, получавшие терапию кортикостероидами (при бронхиальной астме, ревматических заболеваниях и т.п.).

    Этим пациентам должен быть введен гидрокортизон из-за высокого риска дисфункции надпочечников. Кроме того, стероиды показаны пациентам с шоком, рефрактерным к введению жидкостей и инотропных препаратов.

    Оксигенотерапия и госпитализация в отделение интенсивной терапии.

    Травматический шок у детей: особенности и первая помощь

    Травматический шок у детей — тяжелое состояние с острой недостаточностью кровообращения и максимальным напряжением нейроэндокринных механизмов при тяжелых механических и сочетанных повреждениях (травмах) головы, груди, живота, таза, конечностей. В генезе шока при травме имеют значение два основных фактора: кровопотеря и боль.

    По механизму развития выделяют гиповолемический, кардиогенный, циркуляторный травматический шок. При длительности шока более 1 ч эти компоненты патогенеза сочетаются. Основные причины шока у детей с политравмой — кровопотеря и гиповолемия. Дефицит ОЦК при травме может быть абсолютным (связан с кровопотерей) и относительным (обусловлен перераспределением крови и потерей жидкости). По мере прогрессирования шокового состояния ткани неадекватно снабжаются кислородом. Тяжесть шока определяют в основном в соответствии с парциальным напряжением кислорода в периферической и смешанной венозной крови.

    Клиническая картина.

    • Шок I степени — компенсированная фаза, наблюдается при множественных повреждениях конечностей или сочетанных повреждениях. Особенностью травматического шока у детей I степени является кровопотеря до 25 % ОЦК. Ориентация и сознание сохранены, но отмечаются беспокойство, одышка, усиленное потоотделение, часто озноб. Пульс удовлетворительного наполнения, иногда напряжен, учащен. Тоны сердца громкие, ясные, АД в пределах возрастной нормы. Парциальное напряжение кислорода в венозной крови — 20-25 мм рт. ст., в смешанной венозной — не ниже 30 мм рт. ст. Основные жизненно важные функции организма сохранены.
    • Шок II степени — субкомпенсированная фаза. Повреждения обычно тяжелые, множественные и сочетанные, часто сопровождающиеся травмой груди. Кровопотеря — до 35% ОЦК. Психоэмоциональная двигательная заторможенность, бледность кожных покровов, пониженная температура тела, умеренный цианоз носогубного треугольника, одышка, тахикардия, АД повышено. Парциальное напряжение кислорода в венозной крови — 10-20 мм рт. ст., в смешанной венозной — ниже 25 мм рт. ст.
    • Шок III степени — фаза декомпенсации. Крайне тяжелые, множественные и сочетанные повреждения. Кровопотеря — до 50%

    ОЦК. Выраженная заторможенность, адинамия, спавшиеся подкожные вены, бледные кожные покровы с «мраморным рисунком», акроцианоз, тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, АД понижено. Парциальное напряжение кислорода в периферической крови меньше 10 мм рт. ст., в смешанной венозной крови — меньше 20 мм рт. ст.

    Диагностика шока основывается на данных анамнеза, клинического и лабораторно-инструментальных методов обследования.

    Неврологическое исследование включает:

    • Оценку уровня сознания с применением педиатрической шкалы комы Глазго;
    • Оценку рефлексов с различных уровней ствола мозга:р еакция и размер зрачков — средний мозг; движения глазных яблок — средний мозг, мост мозга; корнеальный рефлекс, рефлекторный взор вверх — мост мозга;
    • Исследование сухожильных рефлексов, выявление патологических знаков;
    • Оценка мышечного тонуса и реакции на тактильные (болевые) раздражители;
    • Исследование глазного дна.
    • Лабораторное исследование крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты), мочи, определение уровня глюкозы крови, ферментов, азотистых соединений, электролитов и исследование свертывающей системы крови;
    • Рентгенологическое обследование при скелетной травме;
    • КТ головы, шейного отдела позвоночника, грудной клетки (по показаниям), брюшной полости (по показаниям с контрастом), таза (по показаниям); при кататравме целесообразно выполнить весь перечисленный объем КТ-исследований.

    Дополнительными (уточняющими) методами исследования являются МРТ, УЗИ внутренних органов, дуплексное УЗИ магистральных сосудов, транскраниальная доплерография, нейрофизиологические методы (ЭЭГ, метод вызванных потенциалов), развернутое лабораторное исследование.

    Лечение. Противошоковые мероприятия: поддержание функционального состояния сердечно-сосудистой системы и восполнение ОЦК, обеспечение адекватного газообмена, обезболивание, седативная терапия, коррекция КОС и нарушений водно-электролитного баланса.

    Для начала инфузионной терапии пунктируют вену и устанавливают венозный катетер. Жидкость вводят в объеме 10-15 мл/(кг•ч), под контролем ЦВД. При увеличении этого показателя скорость инфузии уменьшают.

    Для инфузионной терапии при травматическом шоке у детей используют растворы кристаллоидов (раствор Рингера, 5-10% растворы глюкозы, «Лакосол» и др.), коллоидные плазмозаменители (производные декстранов, желатины), препараты крови (альбумин, 5 и 10% растворы, плазма), гексоэтилированные крахмалы (инфукол ГЭК и др.). При выраженной гиповолемии необходимо первоначально вводить (до 0,5-1 объема ОЦК) кристаллоидные растворы — до улучшения показателей АД, пульса и диуреза. Если такая терапия не дает эффекта, особенно при продолжающейся кровопотере, необходимо провести переливание отмытых эритроцитов с последующим дополнительным введением кристаллоидных растворов. При выведении больного из шока необходимо поддержание уровня гемоглобина, близкого к норме. Для стабилизации сосудистого тонуса применяют допамин, норадреналин.

    Допамин вводят внутривенно капельно в изотонических растворах натрия хлорида (0,9%) или глюкозы (5%) в дозе 1-5 мкг/(кг•мин). При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 10 мкг/(кг•мин).

    Шок II-III степени является показанием к назначению больших доз кортикостероидов — преднизолона по 15-20 мг/(кг•сут), натрия гидрокарбоната под контролем КОС.

    Для купирования боли используют регионарную блокаду зон повреждения новокаином, общую анальгезию с применением центральных анальгетиков (0,5 мг/кг морфина, 0,5-1 мг/кг промедола). Проводят посиндромную терапию.

    Обязательна постоянная катетеризация мочевого пузыря, учет почасового диуреза. Контроль состояния больного и эффективности терапии проводится по соотношению артериального давления, почасового диуреза, ЦВД, периферического кровенаполнения.

    Плазмозамещающие растворы при шоке и кровопотерях

    Плазмозамещающие растворы применяют при острых кровопотерях, шоке различного происхождения, нарушениях микроциркуляции, интоксикациях и других процессах, связанных с расстройствами гемодинамики.

    По функциональным свойствам и назначению эти растворы делят на:

    • Гемодинамические,
    • Дезинтоксикационные,
    • Регуляторы водносолевого и кислотно-основного состояния.

    Гемодинамические препараты предназначены главным образом для лечения и профилактики шока различного происхождения, нормализации АД и улучшения гемодинамических показателей. Они имеют относительно большую молекулярную массу, близкую к таковой альбумина крови, и при внутривенном введении длительно циркулируют в кровяном русле, поддерживая на необходимом уровне АД. Основным представителем этой группы является полиглюкин.

    Декстраны являются полимерами глюкозы, могут иметь различную степень полимеризации, в зависимости от которой растворы, получаемые из них, имеют различное функциональное назначение. Растворы, содержащие декстран с относительной молекулярной массой около 60 000, используются в качестве гемодинамических средств, восстанавливающих ОЦК. Вследствие высокого онкотического давления, превышающего онкотическое давление белков плазмы в 2,5 раза, они очень медленно проходят через сосудистую стенку и длительное время циркулируют в сосудистом русле, нормализуя гемодинамику за счет тока жидкости по градиенту концентрации — из тканей в сосуды.

    При этом быстро повышается и длительно удерживается на высоком уровне АД, уменьшается отек тканей. Растворы, содержащие среднемолекулярные декстраны (30 000-40 000), используют в качестве дезинтоксикационных средств. При их введении улучшается текучесть крови, уменьшается агрегация форменных элементов. Они стимулируют диурез, способствуют выводу из организма (и ускоряют его) ядов, токсинов, деградационных продуктов обмена. Сами декстраны нетоксичны, экскретируются почками в неизменном виде.

    • Показания к применению: высокомолекулярные декстраны используют для восполнения ОЦК при кровопотерях, шоках различного генеза; среднемолекулярные — при различных интоксикациях, нарушениях реологических свойств крови и капиллярного кровотока, для лечения и профилактики шоковых состояний.
    • Противопоказания: ЧМТ с повышением ВЧД, геморрагический инсульт.
    • Ограничения к применению — тромбоцитопения.
    • Растворы декстрана вводят внутривенно капельно в дозе 10-50 мл/(кг•сут).

    Декстроза. Фармакологическое действие — плазмозамещающее, гидратирующее, метаболическое, дезинтоксикационное. Субстратно обеспечивает энергетический обмен. Поддерживает объем циркулирующей плазмы. Изотонический раствор восполняет объем потерянной жидкости; повышенная осмотическая активность гипертонических растворов способствует увеличению выхода тканевой жидкости в сосудистое русло и удерживанию ее в нем, повышению диуреза и выведению токсичных веществ. Молекулы декстрозы утилизируются в процессе энергетического обеспечения.

    • Показания к применению: гипогликемия, гипогликемическая кома, гиповолемия, дегидратация, шок, коллапс, интоксикация (в хирургической, травматологической, реанимационной практике); приготовление растворов лекарств.
    • Ограничения к применению: сахарный диабет, гипергликемия.
    • Побочные явления: лихорадка, воспаление тканей в месте введения; гиперволемия, острая ЛЖН.
    • Вводят внутривенно струйно, капельно 10% раствор — до 60 капель в 1 мин по 3 мл/(кг•ч); 40% раствор — до 30 капель в 1 мин (1,5 мл/(кг•ч)). Для повышения осмолярности 5% раствор глюкозы можно комбинировать с раствором натрия хлорида. Более полно и быстро декстроза усваивается на фоне инсулина (3 ЕД на 1 г сухой декстрозы).

    Полигидроксиэтилкрахмал (рефортан, рефортан плюс, стабизол). Коллоид, состоящий из аминопектина, с молекулярной массой 150 000-450 000. Фармакологическое действие — плазмозамещающее. Длительно циркулирует в кровяном русле, увеличивает ОЦК, способствует нормализации и улучшению гемодинамических показателей, повышает (поддерживает) АД и СОЭ, а также способствует эффективному сбору лейкоцитной массы при центрифугировании с целью лейкафереза.

    Молекулы с молекулярной массой меньше 500 000 быстро элиминируются путем почечной экскреции. После однократного внутривенного введения с мочой выводится 70-80% дозы в течение 24 ч, 5-6% дозы расходуется на лейкаферез, оставшиеся 12-15 % подвергаются медленной элиминации в течение 1 нед.

    • Показания к применению: гиповолемия, гиповолемический шок (профилактика и терапия) — при ожогах, травмах, операциях, септических состояниях и др.; гемодилюция (включая изоволемическую); повышение сбора лейкоцитной массы путем центрифугирования (в качестве дополнительного средства при лейкаферезе).
    • Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелые геморрагические диатезы и другие нарушения, сопровождающиеся кровотечениями, в том числе при коагулопатиях; гиперволемия, гипергидратация или дегидратация; тяжелая ЗСН, выраженные нарушения функции почек с олиго- и анурией (не связанные с гиповолемией); возраст до 10 лет.
    • Побочные явления: аллергические и анафилактоидные реакции, включая крапивницу, бронхоспазм с затруднением дыхания, отек легких, СН, повышение уровня амилазы в сыворотке крови; на фоне больших доз — коагулопатии (транзиторная пролонгация времени свертывания крови, протромбинового и частично тромбинового времени), при гемодилюции — снижение (в течение 24 ч) сывороточных показателей общего белка, альбумина, кальция и фибриногена, при лейкаферезе — головная боль и головокружение, диарея, тошнота, рвота, временное повышение массы тела, беспокойство, бессонница, чувство усталости, слабость, недомогание, лихорадка, озноб, дрожь, отеки, парестезии, угревая сыпь, боль в груди, усиление сердцебиения, некоторое понижение числа тромбоцитов и уровня гемоглобина.
    • Вводят внутривенно капельно, медленно. Дозу, скорость, длительность вливания устанавливают в зависимости от тяжести кровопотери и гиповолемии, значения гематокрита.

    Полиглюкин — один из плазмозаменителей, содержащих раствор полимера глюкозы — декстран. Декстран может иметь различную степень полимеризации и соответственно различную молекулярную массу; из него могут быть получены «кровезамещающие» (плазмозамещающие) растворы различного функционального назначения.

     

    Рефортан — полигидроксиэтилкрахмал, 1 мл раствора для внутривенного введения содержит 60 мг полигидроксиэтилкрахмала (молекулярная масса — 200 000). Выпускается во флаконах по 250 или 500 мл. Вводят внутривенно, капельно. Дозу, скорость и длительность вливания устанавливают в зависимости от тяжести кровопотери и гиповолемии, показателя гематокрита.

    Рефортан плюс — полигидроксиэтилкрахмал, 1 мл раствора для внутривенного введения содержит 100 мг полигидроксиэтилкрахмала (молекулярная масса — 200 000). Выпускается во флаконах по 500 мл. Вводят внутривенно, капельно. Дозу, скорость и длительность вливания устанавливают в зависимости от тяжести кровопотери и гиповолемии, показателя гематокрита.

     

    Стабизол — полигидроксиэтилкрахмал. Фармакологическое действие — плазмозамещающее. Увеличивает ОЦК, повышает АД.

    • Показания к применению: гиповолемия; профилактика и терапия гиповолемического шока при ожогах, травмах, операциях; гемодилюция.
    • Противопоказания: гиперчувствительность, гиперволемия, гипергидратация, тяжелая ЗСН, выраженные нарушения функции почек с олигурией или анурией, тяжелые геморрагические диатезы, возраст (до 10 лет).
    • Побочные явления: анафилактоидные реакции.
    • Вводят внутривенно, капельно (первые 10-20 мл — медленно), контролируя состояние больного. Дозу, скорость и длительность вливания устанавливают в зависимости от тяжести кровопотери и гиповолемии, показателя гематокрита. При отсутствии экстренной ситуации рекомендуемая продолжительность вливания не менее 30 мин.


    Оставить комментарий:

    Ваш e-mail не будет опубликован.