Пневмония у детей – одно из самых часто диагностирующихся легочных заболеваний, спровоцированных воспалительными процессами в тканях и характеризующееся экссудацией альвеол. С подобным диагнозом ежегодно сталкивается почти полмиллиарда человек в мире, и около 50 % из них – дети, не достигшие школьного возраста. Приблизительно для семи миллионов пациентов данная воспалительная патология заканчивается летальным исходом.
Пневмония — это воспалительное поражение паренхимы легких, приводящее к интоксикации, гипоксии, полиорганной недостаточности и значительным метаболическим расстройствам.
В этой статье вы узнаете, какие симптомы характерны для пневмонии у детей, и чем лечат пневмонию у детей в стационаре.
Основные причины пневмонии у детей
Причинами возникновения пневмонии у детей являются пневмококки, стафилококки, стрептококки, легионелла, кишечная палочка, протей, клебсиелла, пневмоцисты, хламидии, микоплазма, патогенные грибы, цитомегаловирус и др. При пневмонии нередко обнаруживают смешанную бактериальную и бактериально-вирусную флору.
Инфекция проникает в легкие бронхогенным путем и распространяется в респираторные отделы, реже — гематогенным и лимфогенным путем. У детей чаще наблюдается поражение I, II, IV, V, IX, X сегментов, что связано с различиями дифференцировки бронхиального дерева и угла отхождения сегментарных ветвей от долевых бронхов.
К воспалению легких предрасполагают рахит, дистрофия, анемия, диатезы, внутричерепная родовая травма, асфиксия; у недоношенных детей — ателектазы, аспирация и снижение уровня сурфактанта. Также одной из основных причин пневмонии у детей может является кислородная недостаточность, а токсикоз, возникающий при этом заболевании, отражается на деятельности ЦНС, органов кровообращения, пищеварения и других систем. При пневмонии у детей развивается полигиповитаминоз с дефицитом витаминов А, группы В, С и др.; нарушаются КОС, водно-электролитный баланс, белковый, углеводный, липидный и пигментный обмен.
Какие симптомы характерны для пневмонии у детей?
Первыми признаками пневмонии у детей являются кашель, повышение температуры тела, одышка, нарушений сна и аппетита. Возможны срыгивания, рвота. При обследовании выявляют бледность кожных покровов, цианоз, локальные симптомы в легких (притупление перкуторного звука над очагом поражения, ослабленное или бронхиальное дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы). Пневмонии у детей свойственна стойкость локальных симптомов, при нарастании гипоксии и интоксикации ведущим синдромом становится ОДН. При прогрессировании заболевания развиваются обструктивный, менингоэнцефалитический, кардиоваскулярный и другие синдромы.
Согласно российскому консенсусу, по условиям инфицирования пневмонии делят на внеболъничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные), а у новорожденных — на внутриутробные (врожденные) и приобретенные (постнатальные); последние также могут быть вне- и внутрибольничными. Пневмонии у детей, находящихся на ИВЛ, могут быть ранние (первые 72 ч ИВЛ) и поздние (4 сут и более на ИВЛ). Выделяют также пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями. По клинико-рентгенологическим признакам у детей выделяют следующие пневмонии: очаговую, очагово-сливную, долевую (крупозную), сегментарную и интерстициальную, а также нетяжелые и тяжелые. Тяжесть обусловливают легочно-сердечная недостаточность, токсикоз, наличие осложнений.
На этих фото – снимки легких при пневмонии у детей:
После пневмонии у детей могут возникнуть следующие осложнения: абсцедирование, плеврит (син- и мета-пневмонический), пневмоторакс, пиопневмоторакс, гипоксическая энцефалопатия, менингит, острая сердечно-сосудистая и острая коронарная недостаточность, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром взрослых, отит и др.
Клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей: антибиотики и другие препараты
Лечение пневмонии у детей включает создание оптимального режима, правильное питание, антибактериальную терапию, устранение ДН, дезинтоксикацию, восстановление нарушенных функций организма, ликвидацию морфологических изменений (рассасывание воспалительных очагов) и осложнений, повышение сопротивляемости организма.
Одна из основных клинических рекомендаций по лечению пневмонии у детей – раннее применение антибиотиков в возрастных дозах внутривенно и/или внутримышечно.
Таблица «Антибиотики для терапии токсических пневмоний у детей»:
Особенности нозологической формы | Наиболее актуальные возбудители | Препарат выбора | Альтернативные препараты |
Внебольничные пневмонии, тяжелое течение | Пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катаралис, микоплазмы | Цефалоспорины II-III поколения + макролиды | Карбапенемы + макролид или фторхинолоны |
Внутрибольничные пневмонии | Стафилококк | Антистафилококковые пенициллины + аминогликозиды III поколения Цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью + аминогликозиды III поколения. Антисинегнойные пенициллины + аминогликозиды III поколения | Гликопептиды, рифампицин |
Аспирационные пневмонии | Этиология внебольничной и госпитальной пневмонии + анаэробная флора | Базисные антибиотики данного вида + метронидазол | Карбапенемы |
Таблица «Применение антибиотиков-пенициллинов для лечения пневмонии у детей»:
Препарат | Новорожденные | От 1 мес. до 3 лет | ||
до 7 дней жизни | 7-30 дней жизни | внутрь | парентерально | |
суточная доза, мг/кг | ||||
Амоксициллин | Не назначают | Не назначают | 20-40 | Не назначают |
Ампициллин | 50-100 | 100-200 | 50-100 | 100-200 |
Азлоциллин | Не назначают | Не назначают | Не назначают | 100-450 |
Карбенициллин | 200-300 | 300-400 | 200-400 | 200-600 |
Клоксациллин | Не назначают | Не назначают | 50-100 | Не назначают |
Диклоксациллин | То же | То же | 25-80 | То же |
Мезлоциллин | 150 | 300 | Не назначают | 100-300 |
Оксациллин | 50-75 | 100 | 25-75 | 100-200 |
Бензилпенициллин | 50-100 | 100-200 | Не назначают | 50-250 |
Пиперациллин | Не назначают | Не назначают | 25-75 | 100-300 |
Тикарциллин | 225 | 300 | Не назначают | 200-300 |
Таблица «Применение внутримышечно и внутривенно препаратов-цефалоспоринов при лечении пневмонии у детей»:
Препарат | Суточная доза, мг/кг |
I поколение Цефалотин (кефлин). Цыфазолин (кефзол, цефамезин) | 50-80-200 50-100 |
II поколение Цефамандол Цефуроксим | 50-100-200 50-100-150 |
III поколение Цефотаксим (клафоран). Цефоперазон (цефобид). Цефтриаксон (лонгацеф). Цефтазидим (фортум) | 50-100-200 50-100 25-100 25-100 |
IV поколение Цефепим | 100 |
Таблица «Применение внутримышечно лекарств-аминогликозидов при терапии пневмонии у детей»:
Препарат | Общая доза, мг/ (кг•сут) | Кратность | Концентрация препарата в сыворотке крови, мкг/мл | |
максимальная | минимальная | |||
Тентамицин | 4-5-7,5 | Каждые 8 ч внутримышечно, внутривенно | 4—6—(8— 10) | 1 |
Тобрамицин | 3-5-7,5 | То же | 4-6-(8-10) | 1 |
Сизомицин | 3-5-7,5 | То же | 4-6-8-10 | 1 |
Амикацин | 10-15 | Каждые 8-12 ч внутримышечно, внутривенно | 20-30-40 | 5 |
Таблица «Применение макролидов, фторхинолонов и гликопептидов для эффективного лечения пневмонии у детей»:
Препарат | Суточная доза и способ введения |
Макро лиды: |
|
эритромицин | 40-50 мг/кг в 3-4 введения в/в или в/м |
спирамицин (ровамицин) | < 10 кг — 1-2 пакетика по 0375 млн ЕД 2 раза в сутки внутрь На 10-20 кг — 1-2 пакетика по 0,75 млн ЕД 2 раза в сутки внутрь > 20 кг — 1,5 млн ЕД/10 кг в сутки в 2 приема внутрь |
азитромицин (сумамед) | 1 день — 10 мг/кг, 2-5 дней — 5 мг/кг в 1 прием |
Фторхинолоны: |
|
ципрофлоксацин (ципролет) | 7-9,5 мг/кг в/в в 2 введения |
Карбапенемы: |
|
меронем | > 3 мес — 10-12 мг/кг в/в каждые 8 ч |
имипенем (тиенам) | > 1 мес — 60-100 мг/кг в/в в 3-4 введения |
Гликопептиды: |
|
ванкомицин (квалимед) | > 1 мес — по 10 мг/кг в/в каждые 6 ч или по 20 мг/кг каждые 12 ч |
рифампицин | > 1 мес — 10-20 мг/кг в/в в 2 введения |
Согласно стандартам лечения, при установленном диагнозе пневмония у детей или при тяжелом состоянии больного с подозрением на пневмонию эмпирически назначают этиотропное лечение на основе представлений о вероятном возбудителе после забора биологического материала — мокроты на микроскопию, крови на гемокультуру.
При отсутствии клинического эффекта в течение 2-3 дней препараты меняют. При положительном эффекте курс терапии — 7-10 дней. При необходимости применяют другой антибактериальный препарат. Если терапия была начата с использованием парентеральных лекарственных средств, то по достижении эффекта следует перейти на пероральный прием согласно ступенчатой схеме лечения пневмонии у детей. Профилактическое назначение противогрибковых лекарственных средств не оправдано.
Как лечат острую пневмонию у детей в больнице
Для лечения острой пневмонии у детей следует проводить оральную дезинтоксикацию и регидратацию. С этой целью рекомендуется оралит, содержащий в 1 л воды 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида и 2СМ-0 г глюкозы.
К растворам для пероральной гидратации (регидрон, оралит) добавляют воду, чай, соки. Показания к инфузионной терапии: токсикоз с обезвоживанием организма, нейротоксикоз, угроза развития ДВС-синдрома, выраженные метаболические сдвиги, обструктивный синдром. В процессе того как лечат пневмонию у детей в больнице, для внутривенных вливаний используют растворы декстрана (реополиглюкин, реомакродез, ломолекс), которые улучшают макро- и микроциркуляцию, повышают дыхательную функцию крови, снижают метаболический ацидоз, препятствуют свертыванию крови и агрегации тромбоцитов.
Показано также введение 10% раствора глюкозы — в сочетании с 7,5% раствором калия хлорида — из расчета 12,5 мл раствора калия хлорида на 100 мл 10% раствора глюкозы. На 4 г сухой глюкозы добавляют 1 ЕД инсулина.
Согласно рекомендациям по лечение пневмонии, детям парентеральное введение жидкостей осуществляют под прикрытием мочегонных препаратов: лазикс — внутривенно или внутримышечно по 1-2 мг/кг. Показания к введению препаратов крови ограничены (Ⅱ -Ⅲ фазы ДВС-синдрома, гнойно-деструктивная пневмония).
Объем жидкости, назначаемой внутрь и вводимой парентерально, складывается из суточной возрастной потребности и объема, необходимого для компенсации потерь с перспирацией, потоотделением и др. При лечении пневмонии у детей в стационаре для расчета объема жидкости для внутривенного введения учитывают суточный рацион питания и питья. В связи с тем, что при острой пневмонии преобладает изотонический или вододефицитный тип обезвоживания, соотношение коллоидов (реополиглюкин) и кристаллоидов (глюкоза, солевые растворы) при инфузионной терапии должно составлять 1:1, 1:2.
Ориентировочно объем вводимой внутривенно жидкости не должен превышать 30 мл/(кг • сут), его равномерно распределяют в течение суток.
Введение щелочных растворов без определения КОС допустимо лишь как экстренная мера при ДВС-синдроме и расстройствах микроциркуляции. Гемотрансфузии показаны только при острой кровопотере или крайне низкой концентрации гемоглобина (< 30-40 г/л). Введение плазмы оправдано только при гипопротеинемии. Иммуноглобулин для внутривенного введения показан при снижении концентрации иммуноглобулинов, септическом состоянии.
Чем лечат пневмонию у детей в стационаре: стандарты и схема приема лекарств
При тяжелой певмонии с нейротоксикозом проводят дезинтоксикационную и посиндромную терапию. По показаниям в комплексное лечение включают витамины В6, В15, глутаминовую кислоту, препараты, нормализующие обменные и энергетические процессы в миокарде и других тканях (кокарбоксилаза, АТФ, рибоксин, фолиевая и липоевая кислоты), мембраностабилизирующие препараты и антиоксиданты (витамин Е, пантотенат кальция, оротат калия), средства, увеличивающие энергетические ресурсы (поляризующая смесь, унитиол), противовоспалительные и средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал). Введение ингибиторов протеаз (апротинин) оправдано лишь в первые три дня болезни при угрозе Деструкции, в более поздние сроки они не эффективны.
А как лечить пневмонию у детей, сопряженную с острой дыхательной недостаточностью? Терапия ОДН основана на обеспечении проходимости дыхательных путей, оптимизации газового состава вдыхаемой смеси и замещении спонтанной вентиляции легких ИВЛ. Показания к кислородотерапиии: цианоз, тахипноэ, артериальная гипер- и гипотензия, тахи- и брадикардия, метаболический ацидоз, рО2< 70 мм рт. ст.
Оксигенотерапию проводят дифференцированно в зависимости от выраженности ДН. При гипоксии — гипокапнии, обусловленной гипервентиляцией, показано вдыхание газовоздушной смеси с 40-60% кислорода. Согласно стандартам лечения пневмонии у детей в стационаре, кислород можно подавать через носовые катетеры, маски, кислородные палатки, кувезы. При гиповентиляции (рСО2 = 50-60 мм рт. ст.) и остановке дыхания осуществляют ИВЛ.
Лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности представлено в таблице «Нарушения центральной гемодинамики как осложнения пневмонии у детей раннего возраста и принципы их коррекции»:
Нарушение центральной гемодинамики | Основные компоненты интенсивной терапии |
Гипердинамический режим циркуляции сердечная недостаточность в стадии компенсации. ЧСС, ЦВД выше нормы, СИ, ОПС в норме, МС % ++ | Оксигенотерапия, санация ВДП, восстановление дренажной функции бронхов, водно-электролитного баланса и ОЦК. Нормализация КОС. Возмещение энергетического и метаболического дефицита сердечной мышцы. Восстановление реологии крови. Возмещение энергетических ресурсов введением кокарбоксилазы, рибоксина, АТФ, препаратов калия в виде смеси Лабори и панангина. Профилактика ДВС-синдрома. |
Гиподинамический режим циркуляции, сердечная недостаточность в стадии субкомпенсации. ЧСС, ОПС выше нормы, СИ ниже нормы, ЦВД выше нормы, МС % + | Восстановление функции внешнего дыхания. Поддержание водно-электролитного баланса на грани дегидратации. Нормализация ОЦК и КОС. Усиление сократимости миокарда (строфантин). Обеспечение энергетических и метаболических потребностей миокарда. Восстановление периферического кровообращения и микроциркуляции. Лечение ДВС-синдрома. |
Гиподинамический режим циркуляции, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации. ЧСС и СИ ниже нормы, ОПС и ЦВД выше нормы, МС % — «Гипердинамия терминальных состояний». ЧСС, ЦВД и СИ выше нормы, ОПС ниже нормы, ЦВД выше нормы | Восстановление функции внешнего дыхания. |
При недостаточности кровообращения назначают допамин в кардиотонической дозе 3-5 мкг/(кг.мин) внутривенно титровано; реполяризующую смесь внутривенно капельно. В соответствии со схемой лечения пневмонии у детей в стационаре 10% раствор глюкозы вводится в дозе 10-15 мл/кг + инсулин из расчета 1 ЕД на 5 г глюкозы + калия хлорид в дозе 1-2 ммоль/кг (доза калия хлорида рассчитывается следующим образом: 1 мл 7,5 % раствора содержит 1 ммоль калия, следовательно, в 1 мл 4% раствора калия хлорида содержится 0,5 ммоль калия).
Противопоказанием к введению калийсодержащих растворов является олигоанурия!