Пневмония у детей: основные симптомы и эффективное лечение

Содержание:

    Пневмония у детей – одно из самых часто диагностирующихся легочных заболеваний, спровоцированных воспалительными процессами в тканях и характеризующееся экссудацией альвеол. С подобным диагнозом ежегодно сталкивается почти полмиллиарда человек в мире, и около 50 % из них – дети, не достигшие школьного возраста. Приблизительно для семи миллионов пациентов данная воспалительная патология заканчивается летальным исходом.

    Пневмония — это воспалительное поражение паренхимы легких, приводящее к интоксикации, гипоксии, полиорганной недостаточности и значительным метаболическим расстройствам.

    В этой статье вы узнаете, какие симптомы характерны для пневмонии у детей, и чем лечат пневмонию у детей в стационаре.

    Основные причины пневмонии у детей

    Причинами возникновения пневмонии у детей являются пневмококки, стафилококки, стрептококки, легионелла, кишечная палочка, протей, клебсиелла, пневмоцисты, хламидии, микоплазма, патогенные грибы, цитомегаловирус и др. При пневмонии нередко обнаруживают смешанную бактериальную и бактериально-вирусную флору.

    Инфекция проникает в легкие бронхогенным путем и распространяется в респираторные отделы, реже — гематогенным и лимфогенным путем. У детей чаще наблюдается поражение I, II, IV, V, IX, X сегментов, что связано с различиями дифференцировки бронхиального дерева и угла отхождения сегментарных ветвей от долевых бронхов.

    К воспалению легких предрасполагают рахит, дистрофия, анемия, диатезы, внутричерепная родовая травма, асфиксия; у недоношенных детей — ателектазы, аспирация и снижение уровня сурфактанта. Также одной из основных причин пневмонии у детей может является кислородная недостаточность, а токсикоз, возникающий при этом заболевании, отражается на деятельности ЦНС, органов кровообращения, пищеварения и других систем. При пневмонии у детей развивается полигиповитаминоз с дефицитом витаминов А, группы В, С и др.; нарушаются КОС, водно-электролитный баланс, белковый, углеводный, липидный и пигментный обмен.

    Какие симптомы характерны для пневмонии у детей?

    Первыми признаками пневмонии у детей являются кашель, повышение температуры тела, одышка, нарушений сна и аппетита. Возможны срыгивания, рвота. При обследовании выявляют бледность кожных покровов, цианоз, локальные симптомы в легких (притупление перкуторного звука над очагом поражения, ослабленное или бронхиальное дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы). Пневмонии у детей свойственна стойкость локальных симптомов, при нарастании гипоксии и интоксикации ведущим синдромом становится ОДН. При прогрессировании заболевания развиваются обструктивный, менингоэнцефалитический, кардиоваскулярный и другие синдромы.

    Согласно российскому консенсусу, по условиям инфицирования пневмонии делят на внеболъничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные), а у новорожденных — на внутриутробные (врожденные) и приобретенные (постнатальные); последние также могут быть вне- и внутрибольничными. Пневмонии у детей, находящихся на ИВЛ, могут быть ранние (первые 72 ч ИВЛ) и поздние (4 сут и более на ИВЛ). Выделяют также пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями. По клинико-рентгенологическим признакам у детей выделяют следующие пневмонии: очаговую, очагово-сливную, долевую (крупозную), сегментарную и интерстициальную, а также нетяжелые и тяжелые. Тяжесть обусловливают легочно-сердечная недостаточность, токсикоз, наличие осложнений.

    На этих фото – снимки легких при пневмонии у детей:

     

    После пневмонии у детей могут возникнуть следующие осложнения: абсцедирование, плеврит (син- и мета-пневмонический), пневмоторакс, пиопневмоторакс, гипоксическая энцефалопатия, менингит, острая сердечно-сосудистая и острая коронарная недостаточность, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром взрослых, отит и др.

    Клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей: антибиотики и другие препараты

    Лечение пневмонии у детей включает создание оптимального режима, правильное питание, антибактериальную терапию, устранение ДН, дезинтоксикацию, восстановление нарушенных функций организма, ликвидацию морфологических изменений (рассасывание воспалительных очагов) и осложнений, повышение сопротивляемости организма.

    Одна из основных клинических рекомендаций по лечению пневмонии у детей – раннее применение антибиотиков в возрастных дозах внутривенно и/или внутримышечно.

    Таблица «Антибиотики для терапии токсических пневмоний у детей»:

    Особенности нозологической формы

    Наиболее актуальные возбудители

    Препарат выбора

    Альтернативные препараты

    Внебольничные пневмонии, тяжелое течение

    Пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катаралис, микоплазмы

    Цефалоспорины II-III поколения + макролиды

    Карбапенемы + макролид или фторхинолоны

    Внутрибольничные пневмонии

    Стафилококк
    Кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактер, ацинетобактер

    Антистафилококковые пенициллины + аминогликозиды III поколения Цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью + аминогликозиды III поколения. Антисинегнойные пенициллины + аминогликозиды III поколения

    Гликопептиды, рифампицин
    Карбапенемы, фторхинолоны

    Аспирационные пневмонии

    Этиология внебольничной и госпитальной пневмонии + анаэробная флора

    Базисные антибиотики данного вида + метронидазол

    Карбапенемы

     

    Таблица «Применение антибиотиков-пенициллинов для лечения пневмонии у детей»:

    Препарат

    Новорожденные

    От 1 мес. до 3 лет

    до 7 дней жизни

    7-30 дней жизни

    внутрь

    парентерально

    суточная доза, мг/кг

    Амоксициллин

    Не назначают

    Не назначают

    20-40

    Не назначают

    Ампициллин

    50-100

    100-200

    50-100

    100-200

    Азлоциллин

    Не назначают

    Не назначают

    Не назначают

    100-450

    Карбенициллин

    200-300

    300-400

    200-400

    200-600

    Клоксациллин

    Не назначают

    Не назначают

    50-100

    Не назначают

    Диклоксациллин

    То же

    То же

    25-80

    То же

    Мезлоциллин

    150

    300

    Не назначают

    100-300

    Оксациллин

    50-75

    100

    25-75

    100-200

    Бензилпенициллин

    50-100

    100-200

    Не назначают

    50-250

    Пиперациллин

    Не назначают

    Не назначают

    25-75

    100-300

    Тикарциллин

    225

    300

    Не назначают

    200-300

     

    Таблица «Применение внутримышечно и внутривенно препаратов-цефалоспоринов при лечении пневмонии у детей»:

    Препарат

    Суточная доза, мг/кг

    I поколение

    Цефалотин (кефлин).

    Цыфазолин (кефзол, цефамезин)

    50-80-200

    50-100

    II поколение

    Цефамандол

    Цефуроксим

    50-100-200

    50-100-150

    III поколение

    Цефотаксим (клафоран).

    Цефоперазон (цефобид).

    Цефтриаксон (лонгацеф).

    Цефтазидим (фортум)

    50-100-200

    50-100

    25-100

    25-100

    IV поколение

    Цефепим

    100

     

    Таблица «Применение внутримышечно лекарств-аминогликозидов при терапии пневмонии у детей»:

    Препарат

    Общая доза, мг/ (кг•сут)

    Кратность

    Концентрация препарата в сыворотке крови, мкг/мл

    максимальная

    минимальная

    Тентамицин

    4-5-7,5

    Каждые 8 ч внутримышечно, внутривенно

    4—6—(8— 10)

    1

    Тобрамицин

    3-5-7,5

    То же

    4-6-(8-10)

    1

    Сизомицин

    3-5-7,5

    То же

    4-6-8-10

    1

    Амикацин

    10-15

    Каждые 8-12 ч внутримышечно, внутривенно

    20-30-40

    5

     

    Таблица «Применение макролидов, фторхинолонов и гликопептидов для эффективного лечения пневмонии у детей»:

    Препарат

    Суточная доза и способ введения

    Макро лиды:

     

    эритромицин

    40-50 мг/кг в 3-4 введения в/в или в/м

    спирамицин (ровамицин)

    < 10 кг — 1-2 пакетика по 0375 млн ЕД 2 раза в сутки внутрь

    На 10-20 кг — 1-2 пакетика по 0,75 млн ЕД 2 раза в сутки внутрь > 20 кг — 1,5 млн ЕД/10 кг в сутки в 2 приема внутрь

    азитромицин (сумамед)

    1 день — 10 мг/кг, 2-5 дней — 5 мг/кг в 1 прием

    Фторхинолоны:

     

    ципрофлоксацин (ципролет)

    7-9,5 мг/кг в/в в 2 введения

    Карбапенемы:

     

    меронем

    > 3 мес — 10-12 мг/кг в/в каждые 8 ч

    имипенем (тиенам)

    > 1 мес — 60-100 мг/кг в/в в 3-4 введения

    Гликопептиды:

     

    ванкомицин (квалимед)

    > 1 мес — по 10 мг/кг в/в каждые 6 ч или по 20 мг/кг каждые 12 ч

    рифампицин

    > 1 мес — 10-20 мг/кг в/в в 2 введения

     

    Согласно стандартам лечения, при установленном диагнозе пневмония у детей или при тяжелом состоянии больного с подозрением на пневмонию эмпирически назначают этиотропное лечение на основе представлений о вероятном возбудителе после забора биологического материала — мокроты на микроскопию, крови на гемокультуру.

    При отсутствии клинического эффекта в течение 2-3 дней препараты меняют. При положительном эффекте курс терапии — 7-10 дней. При необходимости применяют другой антибактериальный препарат. Если терапия была начата с использованием парентеральных лекарственных средств, то по достижении эффекта следует перейти на пероральный прием согласно ступенчатой схеме лечения пневмонии у детей. Профилактическое назначение противогрибковых лекарственных средств не оправдано.

    Как лечат острую пневмонию у детей в больнице

    Для лечения острой пневмонии у детей следует проводить оральную дезинтоксикацию и регидратацию. С этой целью рекомендуется оралит, содержащий в 1 л воды 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида и 2СМ-0 г глюкозы.

    К растворам для пероральной гидратации (регидрон, оралит) добавляют воду, чай, соки. Показания к инфузионной терапии: токсикоз с обезвоживанием организма, нейротоксикоз, угроза развития ДВС-синдрома, выраженные метаболические сдвиги, обструктивный синдром. В процессе того как лечат пневмонию у детей в больнице, для внутривенных вливаний используют растворы декстрана (реополиглюкин, реомакродез, ломолекс), которые улучшают макро- и микроциркуляцию, повышают дыхательную функцию крови, снижают метаболический ацидоз, препятствуют свертыванию крови и агрегации тромбоцитов.

    Показано также введение 10% раствора глюкозы — в сочетании с 7,5% раствором калия хлорида — из расчета 12,5 мл раствора калия хлорида на 100 мл 10% раствора глюкозы. На 4 г сухой глюкозы добавляют 1 ЕД инсулина.

    Согласно рекомендациям по лечение пневмонии, детям парентеральное введение жидкостей осуществляют под прикрытием мочегонных препаратов: лазикс — внутривенно или внутримышечно по 1-2 мг/кг. Показания к введению препаратов крови ограничены (Ⅱ -Ⅲ фазы ДВС-синдрома, гнойно-деструктивная пневмония).

    Объем жидкости, назначаемой внутрь и вводимой парентерально, складывается из суточной возрастной потребности и объема, необходимого для компенсации потерь с перспирацией, потоотделением и др. При лечении пневмонии у детей в стационаре для расчета объема жидкости для внутривенного введения учитывают суточный рацион питания и питья. В связи с тем, что при острой пневмонии преобладает изотонический или вододефицитный тип обезвоживания, соотношение коллоидов (реополиглюкин) и кристаллоидов (глюкоза, солевые растворы) при инфузионной терапии должно составлять 1:1, 1:2.

    Ориентировочно объем вводимой внутривенно жидкости не должен превышать 30 мл/(кг • сут), его равномерно распределяют в течение суток.

    Введение щелочных растворов без определения КОС допустимо лишь как экстренная мера при ДВС-синдроме и расстройствах микроциркуляции. Гемотрансфузии показаны только при острой кровопотере или крайне низкой концентрации гемоглобина (< 30-40 г/л). Введение плазмы оправдано только при гипопротеинемии. Иммуноглобулин для внутривенного введения показан при снижении концентрации иммуноглобулинов, септическом состоянии.

    Чем лечат пневмонию у детей в стационаре: стандарты и схема приема лекарств

    При тяжелой певмонии с нейротоксикозом проводят дезинтоксикационную и посиндромную терапию. По показаниям в комплексное лечение включают витамины В6, В15, глутаминовую кислоту, препараты, нормализующие обменные и энергетические процессы в миокарде и других тканях (кокарбоксилаза, АТФ, рибоксин, фолиевая и липоевая кислоты), мембраностабилизирующие препараты и антиоксиданты (витамин Е, пантотенат кальция, оротат калия), средства, увеличивающие энергетические ресурсы (поляризующая смесь, унитиол), противовоспалительные и средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал). Введение ингибиторов протеаз (апротинин) оправдано лишь в первые три дня болезни при угрозе Деструкции, в более поздние сроки они не эффективны.

    А как лечить пневмонию у детей, сопряженную с острой дыхательной недостаточностью? Терапия ОДН основана на обеспечении проходимости дыхательных путей, оптимизации газового состава вдыхаемой смеси и замещении спонтанной вентиляции легких ИВЛ. Показания к кислородотерапиии: цианоз, тахипноэ, артериальная гипер- и гипотензия, тахи- и брадикардия, метаболический ацидоз, рО2< 70 мм рт. ст.

    Оксигенотерапию проводят дифференцированно в зависимости от выраженности ДН. При гипоксии — гипокапнии, обусловленной гипервентиляцией, показано вдыхание газовоздушной смеси с 40-60% кислорода. Согласно стандартам лечения пневмонии у детей в стационаре, кислород можно подавать через носовые катетеры, маски, кислородные палатки, кувезы. При гиповентиляции (рСО2 = 50-60 мм рт. ст.) и остановке дыхания осуществляют ИВЛ.

    Лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности представлено в таблице «Нарушения центральной гемодинамики как осложнения пневмонии у детей раннего возраста и принципы их коррекции»:

    Нарушение центральной гемодинамики

    Основные компоненты интенсивной терапии

    Гипердинамический режим циркуляции сердечная недостаточность в стадии компенсации.

    ЧСС, ЦВД выше нормы, СИ, ОПС в норме, МС % ++

    Оксигенотерапия, санация ВДП, восстановление дренажной функции бронхов, водно-электролитного баланса и ОЦК. Нормализация КОС. Возмещение энергетического и метаболического дефицита сердечной мышцы. Восстановление реологии крови. Возмещение энергетических ресурсов введением кокарбоксилазы, рибоксина, АТФ, препаратов калия в виде смеси Лабори и панангина. Профилактика ДВС-синдрома.

    Гиподинамический режим циркуляции, сердечная недостаточность в стадии субкомпенсации.

    ЧСС, ОПС выше нормы, СИ ниже нормы, ЦВД выше нормы, МС % +

    Восстановление функции внешнего дыхания. Поддержание водно-электролитного баланса на грани дегидратации. Нормализация ОЦК и КОС. Усиление сократимости миокарда (строфантин). Обеспечение энергетических и метаболиче­ских потребностей миокарда. Восстановление периферического кровообращения и микроциркуляции. Лечение ДВС-синдрома.

    Гиподинамический режим циркуляции, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации.

    ЧСС и СИ ниже нормы, ОПС и ЦВД выше нормы, МС % — «Гипердинамия терминальных состояний».

    ЧСС, ЦВД и СИ выше нормы, ОПС ниже нормы, ЦВД выше нормы

    Восстановление функции внешнего дыхания.
    ИВЛ — по показаниям. Ограничение парентерально вводимой жидкости. Дегидратация. Восстановление ОЦК. Нормализация КОС. Усиление сократимости миокарда (дофамин). Восстановление периферической гемодинамики и микроциркуляции. Преднизолон в дозе 1-3 мг/(кг-сут) в течение 3-5 дней.
    ИВЛ. Ограничение вводимой парентерально жидкости. Усиление сократимости миокарда, восстановление периферической гемодинамики и микроциркуляции. Гормональная терапия в высоких дозах.

     

    При недостаточности кровообращения назначают допамин в кардиотонической дозе 3-5 мкг/(кг.мин) внутривенно титровано; реполяризующую смесь внутривенно капельно. В соответствии со схемой лечения пневмонии у детей в стационаре 10% раствор глюкозы вводится в дозе 10-15 мл/кг + инсулин из расчета 1 ЕД на 5 г глюкозы + калия хлорид в дозе 1-2 ммоль/кг (доза калия хлорида рассчитывается следующим образом: 1 мл 7,5 % раствора содержит 1 ммоль калия, следовательно, в 1 мл 4% раствора калия хлорида содержится 0,5 ммоль калия).

    Противопоказанием к введению калийсодержащих растворов является олигоанурия!



    Оставить комментарий:

    Ваш e-mail не будет опубликован.