Острая печеночная недостаточность

Содержание:

    Печеночная недостаточность может развиваться внезапно, на фоне общего благополучия со здоровьем. Причин этого состояния может быть большое множество. Но важно понимать, что в первую очередь острая печеночная недостаточность является следствием поражения ткани печени в результате заражения вирусами гепатита.

    В предлагаемой статье рассказано про симптомы и лечение печеночной недостаточности, способы её первичного определения и последующей реабилитации малыша.

    Своевременные диагностика и лечение печеночной недостаточности приводят к тому, что функции поврежденного органа полностью восстанавливаются и в будущем не возникает отдаленных осложнений.

    Классификация печеночной клеточной недостаточности на виды, стадии

    Различают две основные формы острой печеночной недостаточности: большую и малую.

    Общепринятая в медицине классификация печеночной недостаточности также учитывает стадию её развития и степень поражения ткани органа.

    Большая печеночная недостаточность имеет достаточно хорошо и четко очерченную клинико-лабораторную картину. Встречается первичная, внутренняя и истинная форма.

    Существуют и другие названия болезни: печеночная клеточная недостаточность, дистрофия печени.

    Так она может указываться в истории болезни лечащим врачом. В основе этого вида печеночной недостаточности лежит либо разрушение, либо замещение нормальных клеток печени в результате инфекционного или токсического воздействия. Так или иначе, вес печени резко уменьшен в результате острых или подострых разрушений клеток печени.

    Применительно к острым гепатитам этот вариант обозначают как молниеносную печеночную недостаточность. Она обычно развивается при злокачественной форме вирусного гепатита, быстро прогрессирующем циррозе печени, отравлениях, опухолях, быстро приводящих больных к смерти.

    Стадии печеночной клеточная недостаточности:

    • Начальная
    • Развивающаяся
    • Клиническая
    • Терминальная

    В терминальной стадии возникает кома. На начальном этапе пациент ощущает сильнейшую интоксикацию.

    Как проявляется печеночная недостаточность (признаки на фото)

    Родителям обязательно нужно знать о том, как проявляется печеночная недостаточность у детей разного возраста, поскольку от скорости реагирования при появлении первых признаков зависит прогноз на всю последующую жизнь.

    Основные симптомы печеночной недостаточности у детей – это следующие проявления:

    • Нарастание нервно-психических расстройств: дрожание, изменяющее почерк детей старшего возраста, «хлопающий» тремор; напряжение мышц по типу зубчатого колеса, высокие (вначале) сухожильные рефлексы; приступы возбуждения, отсутствие ориентации, потеря сознания с ретроградной амнезией, клонические судороги
    • Рвота повторная, в последующем типа «кофейной гущи»
    • Синдром в виде кожных высыпаний, кровотечений на фоне нарушения функции свертывания крови, дефицита веществ свертывания крови
    • Желтуха обычно нарастает параллельно тяжести интоксикации, но чем младше ребенок, тем желтуха менее выражена при прочих равных условиях
    • Печеночный запах изо рта обусловлен нарушением обмена белков и накоплением продуктов распада
    • Лихорадка, обычно значительно температура повышается в терминальной стадии острой печеночной недостаточности; она часто устойчива к действию жаропонижающих средств, что обусловлено освобождением большого количества веществ, провоцирующих повышение температуры при разрушении ткани печени
    • Уменьшение размеров печени, ее массы
    • Учащение сердечных сокращений и снижение показателей артериального давления
    • Одышка в заключительной стадии печеночной недостаточности
    • Такие признаки печеночной недостаточности, как отсутствие мочеиспускания с увеличением содержания некоторых веществ в крови, задержкой жидкости, при подостром течении — с отеками, асцитом (накоплением жидкости в брюшной полости)

    Среди всех вышеназванных симптомов печеночной недостаточности важнейшее клиническое значение имеет нарушение работы головного мозга, выделяют стадию предвестников, стадию прекомы и 2-е стадии комы.

    Прекома делится на две стадии — предвестников и, собственно, прекомы. Основные неврологические симптомы острой печеночной недостаточности с комой представлены в таблице «Неврологические изменения при печеночной коме».

    Неврологические изменения при печеночной коме:

    Стадии

    Проявления

    1 (продром, предвестники)

    Эйфория или воинственность, возбуждение, потеря временной и пространственной ориентации, нарушение сна

    2 (сопор, прекома)

    Спутанное сознание и отсутствие ориентации в пространстве. Сохранение реакции на простые команды. Определяется «порхающий», «хлопающий» тремор рук, у грудных детей — тремор губ

    3 (кома 1)

    Сознание утрачено. Сохранена двигательная реакция на болевые раздражители. Сужение зрачков глаза

    4 (кома 2)

    Отсутствует реакция на боль. Снижение мышечного тонуса. Расширение зрачков глаз

    Если воспалительный процесс в печени затягивается, то возрастает роль внепеченочных причин в развитии нарушения работы головного мозга, обусловленных массивными кровотечениями, бактериальными инфекциями.

    В патогенезе нарушения работы головного мозга большую роль играет развитие отека внутри черепной коробки, недостаточное поступление кислорода, нарушение процентного содержания солей в крови, воздействие токсических продуктов распада тканей, внутренних токсинов кишечных бактерий, продуктов их жизнедеятельности.

    Если от начальных проявлений нарушения работы головного мозга до момента его исчезновения (выздоровление или смерть) проходит 1—2 недели, эта форма трактуется как молниеносная, меньше 3 месяцев — острая и больше 3 месяцев — хроническая.

    Течение вирусных форм печеночной недостаточности подразделяется на молниеносное в тех случаях, когда кома развилась в первые 3—4 дня от начала заболевания, то есть еще в преджелтушный период, острое — если это случилось на 5-8 день желтушного периода, подострое — на 3—5 неделе от начала заболевания и хроническое — в случае ее возникновения через 3—6 месяца от начала заболевания (на фоне быстро прогрессирующего цирроза печени).

    Для уточнения диагноза и степени выраженности острой печёночной недостаточности следует всегда использовать спектр характерных лабораторных показателей.

    Посмотрите, как проявляется печеночная недостаточность на фото, где показаны основные клинические симптомы:

     

     

    Как распознать заболевание

    Важно понимать, как распознать это опасное заболевание. Диагностика острой печеночной недостаточности базируется на лабораторных показателях, которые включают в себя:

    • Общий клинический анализ крови: наблюдается повышение уровня лейкоцитов, низкий уровень нейтрофилов, уменьшение скорости оседания эритроцитов ниже 2 мм/час
    • Увеличение концентрации желчного пигмента билирубина преимущественно за счет его непрямой (не связанной) фракции в биохимическом анализе крови
    • Снижение протромбина меньше 30% и даже 10%, уменьшение содержания в крови других веществ, способствующих свертыванию крови
    • Снижение содержания белка крови альбумина меньше 30 г/л, увеличение других белков типа глобулинов, в основном за счет гамма-глобулина
    • Уменьшение тимоловой пробы до нормальных значений (0-4 ед.), сулемовая проба также снижается и обычно меньше 1 мл (при норме 18—2,2 мл). Следовательно, наблюдается билирубин-белковая диссоциация: повышение уровня желчного пигмента билирубина и количественное понижение уровня многих белков в крови
    • Низкий уровень сахара в крови тяжелой формы наблюдается у 40% больных с острой печеночной недостаточностью
    • Содержание натрия понижается, а восприимчивость клеток к нему повышается, нарушение обмена минеральных веществ на последней стадии может смениться на избыточное выделение углекислого газа при дыхании

    Основным лабораторным показателем развития острой печеночной недостаточности является активность печеночных ферментов или синдром разрушения клеток печени.

    Малая печеночная недостаточность наблюдается при многих тяжелых заболеваниях у детей (отравлениях, кишечных инфекциях, пневмониях, менингитах, сепсисе и др.), но она редко диагностируется.

    Вместе с тем на вскрытии умерших от основной болезни детей нередко находят «гусиную» печень, морфологически проявляющуюся жировым разрушением реже — дольковыми участками омертвения тканей.

    Нарушение работы головного мозга у таких больных отсутствует или, что чаще, в клинике превалируют симптомы основного заболевания, недостаточность функций других органов и систем, с позиции которых и объясняется наблюдающаяся интоксикация, нарушение сознания, нервной деятельности.

    Этот вариант острой печеночной недостаточности нередко входит в состав синдрома полиорганной недостаточности, но удельный вес ее в сумме других токсических воздействий на организм, как правило, не учитывается. В анализах крови у таких больных преобладают изменения ферментов.

    Другие причины острой печеночной недостаточности

    Кроме вышеназванных, выделяются еще и другие причины острой печеночной недостаточности: шоковый, портальный и фальшивый (электролитный) факторы негативного воздействия.

    «Шоковая» печень, или циркуляторная печеночная недостаточность, чаще всего имеет внутреннюю природу и обусловлена расстройствами движения крови — централизацией кровотока, длительным кислородным голоданием печени и почек, закономерно развивающимся при шоках разных форм.

    При шоке кровь проходит по укороченному пути сосудистых соединений в обход основной массы печеночных клеток. При длительном нарушении кровообращения (более суток) может развиться поражение печеночных клеток с резким повышением проницаемости клеточных оболочек для воды и ферментов, жировым проникновением и омертвением тканей.

    Основная картина поражения печени и почек при шоке проявляется в возникновении очагов омертвения тканей в печени и снижение функции почек, реже — очаговых или тотальных. У больных наблюдается отсутствие мочеиспускания или снижение плотности мочи, нарастание уровня содержания азота в крови.

    В развитии портального вида печеночной недостаточности основную роль играют такие причины печеночной недостаточности, как «отключение» печени или нарушение ее кровотока, возникшее на фоне повышения кровяного давления в портальной вене, обусловленной первичной опухолью или циррозом в последней стадии.

    Клинически при этой форме проявлений желтухи обычно нет, доминируют явления нарушения работы головного мозга с относительно неглубоким нарушением сознания, тремором рук (паркинсонизм). В период комы больные напоминают глубоко и спокойно спящих людей.

    Фальшивая или электролитная недостаточность, чаще всего сопряжена с низким уровнем калия в плазме крови, потенцирующим сниженную функцию печени.

    Клинически напоминает предыдущую, кроме того, у детей имеется нарушение работы кишечника, усугубляющий интоксикацию.

    Уровень калия в плазме крови падает до 1,8— 2,9 ммоль/л. На фоне нарушения минерального обмена аммиак более токсичен, так как легко проникает внутрь клетки.

    Методы лечения в разные периоды

    Лечение больных с большой формой острой печеночной недостаточности представляет собой трудную задачу. Специальная терапия, направленная на устранение причины развития печеночной недостаточности, является основной, ее можно разделить на ряд групп в разные периоды.

    Питание больных на высоте коматозного состояния проводится через зонд или внутривенно в объеме 50-75% от нормальной возрастной потребности. Энергетическая потребность на 70% удовлетворяется за счет углеводов, преимущественно глюкозой, и на 30% — жирами.

    Количество белка уменьшается вполовину против нормы. При наличии рвоты «кофейной гущей» или желудочного кровотечения питание через зонд в желудке отменяется и назначается внутривенное питание.

    В этом случае желательно применять аминокислотные смеси с повышенным относительным содержанием аминокислот с разветвленной цепью (Валин, Лейцин и др.) и меньшим — ароматических аминокислот (Фенилаланин, Тирозин и др.), например препараты типа «Гептамил». Расчет потребности по белку не должен превышать 1,0 г/кг в сутки.

    Удаление токсических веществ обеспечивается с помощью внутривенного вливания большого количества жидкости, проведения аппаратного очищения плазмы, фильтрации крови, аминокислотного диализа.

    Плазмаферез, или обменное замещение плазмы, надо проводить в больших объемах — не меньше 1,0—1,5 объема циркулирующей крови за сутки. При наличии почечной недостаточности (наблюдается у 50—70% больных печеночной комой) комбинируется с гемодиализом или аминокислотным диализом.

    Фильтрация крови является современным методом лечения тяжелой интоксикации. Проводится длительно, до достижения эффекта.

    За время процедуры удаляется до 40—60 литров токсических веществ, поэтому обязательно сопровождается непрерывной компьютерной координацией объема и состава вводимых растворов. Возможно дополнительное назначение сеансов воздействия кислорода под давлением с выдержкой 30—45 минут, ежедневно.

    В начале лечения печеночной недостаточности очень важным является проведение высоких клизм типа очищения кишечника с введением 2% -ного раствора бикарбоната натрия или «Рингера», промывание желудка.

    Внутривенное вливание проводится в суточном объеме 1,0—1,5 физиологической потребности (включается и объем жидкости, принятой внутрь). При наличии дефицита внеклеточного объема, что возможно при частой рвоте, проводится повторный расчет нужного объема.

    С учетом того, что при коме практически всегда есть отек мозга, возможно уменьшение объема до 70—80% от физиологической потребности. Инфузионная жидкость, назначаемая больным, до 70—80% состоит из 5—10%-ного раствора глюкозы.

    Инсулин вводится из расчета 1 ед. на 6—8 г глюкозы. Оставшиеся 20-30% объема обеспечиваются введением 5%-ного раствора альбумина, свежезамороженной плазмы, «Реополиглюкина».

    Для коррекции нарушения обмена веществ в первые сутки вводится 4,2%-ный раствор бикарбоната натрия из расчета 2 мл/кг внутривенно капельно, затем — под контролем параметров.

    При задержке жидкости назначаются мочегонные средства (Лазикс, Маннитол, Верошпирон).

    Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и желудочное кровотечение наблюдается у 70% больных, находящихся в коме. Для предотвращения диссеминированного свертывания крови назначается гепарин из расчета 100—200 ед./кг в сутки под контролем коагулограммы (лучше низкомолекулярный гепарин в дозе 0,1-0,3 мл 1-2 раза в день).

    Для предупреждения желудочных кровотечений применяется «Циметидин» в дозе 5 мг/кг 3—4 раза в сутки или «Фамотидин» («Квамател») внутривенно, противокислотные препараты типа «Альмагеля», «Фосфолюгеля» внутрь после еды.

    При развитии желудочного кровотечения: уменьшается доза гепарина до 50 ед./кг или он временно отменяется, вводится «Дицинон», препараты кальция, витамин К, свежезамороженная плазма, криопреципитат.

    Отек головного мозга, наблюдающийся у 40% больных, лечится введением белковых препаратов — 10% раствора белка крови альбумина, концентрированной плазмы, а также мочегонных средств — «Лазикса» до 3 мг/кг в сутки, «Маннитола» — 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела ребенка внутривенно капельно (у детей грудного возраста применяется редко).

    Методы стабилизации кровообращения обеспечивается капельным длительным введением «Допмина» в дозе 2—10 мкг/кг в минуту или «Добутрекса» (2—10 мкг/кг в минуту) с «Норадреналином» (в дозе ОД—1,0 мкг/кг в минуту), либо «Андреналина» в дозе 0,1-1,0 мкг/кг в минуту.

    Противовоспалительная терапия. Рекомендуют вводить гормональный препарат «Преднизолон» в дозе 5—10 мг/кг в сутки в 4—6 приемов внутривенно струйно коротким курсом без учета биологического ритма до получения эффекта (обычно 3—5 дней или до выхода ребенка из комы). В иностранной литературе к введению гормонального препарата «Преднизолона» таким больным относятся с недоверием.

    Однако следует помнить, что согласно современной теории причин развития печеночной комы у больных вирусным гепатитом причиной активного разрушения клеток печени является повышение защитной функции организма.

    Следовательно, назначение препаратов, подавляющих иммунитет оправдано при появлении так называемого «парада» противовирусных антител, когда на высоте острой печеночной недостаточности в крови больных одновременно появляются все виды антител против вируса гепатита В.

    Противовирусная терапия показана при активном размножении вирусов. Применяются «Реаферон», «Интрон А» в дозах 1-3 млн. ед. 1—2 раза в день.

    Респираторная поддержка дыхания у больных с комой должна обеспечиваться аппаратным методом искусственной вентиляции легких, кислородной терапией.

    Успокаивающая и противосудорожная терапия проводится при наличии у детей беспокойства, судорог препаратами, которые выводятся с мочой («Седуксен»), с осторожным титрованием их дозы в процессе лечения.

    Жаропонижающая терапия обычно ограничивается физическими методами охлаждения тела ребенка, анальгетики способны усилить печеночную недостаточность.

    Улучшение обмена веществ достигается с помощью введения поляризующих смесей, «Панангина». Можно также вводить «Реамберин» внутривенно капельно в дозе до 10 мл/кг в сутки с целью устранения токсинов и ядов из крови.

    При благоприятном исходе в течении печеночной комы появляется необходимость в назначении больным препаратов, улучшающих течение крови и кровоснабжения головного мозга («Трентала», «Пирацетама» и др.), средств для восстановления клеток печени («Эссенциале», «Липостабила», «Липоевой кислоты» и др.), лекарств для улучшения состояния клеточной оболочки и антиоксидантов (витаминов Е, С и др.), витаминов группы В (B1, В6 и др.), препаратов, улучшающих обмен веществ в головном мозге («Кавинтон», «Актовегин», «Церебролизин», «Креатин-фосфат», «Энцефабол» и др.), в последующем — стимуляторов восстановления тканей, препаратов, улучшающих иммунитет, массажа, лечебной физкультуры, физиотерапии.

    Малая и другие форма острой печеночной недостаточности не лечатся отдельно от основного заболевания.

    Утраченные или сниженные функции печени (чаще всего очистительная, вырабатывающая и желчевыделительная) компенсируются:

    • Средствами заместительной терапии (вводится свежезамороженная плазма, белок крови альбумин, факторы свертывания крови, витамин К)
    • Препаратами, стимулирующими синтез белка. Вводятся аминокислотные смеси, гормоны, активаторы выработки ферментов («Фенобарбитал»), стимуляторы энергетического обмена (инсулин с глюкозой и калием, АТФ, «Кокарбоксилаза», «Пиридоксальфосфат» и другие)
    • Желчегонной («Фламин», сорбит, ксилит, «Сульфат магния» и др.) и устраняющей спазм («Но-шпа») терапией;
    • Удаляющей аммиак (для этого применяется глютаминовая кислота), фенола и других отходов белкового обмена (для этого используется плазмаферез, гемосорбция), улучшением печеночного кровотока и насыщением крови кислородом.

    В условиях острой печеночной недостаточности утилизация фармакологических препаратов, каковыми является большинство средств терапии, резко нарушается, поэтому лечение таких больных требует жесткого отбора лекарств.

    Реабилитация детей

    Дети, перенесшие острую печеночную недостаточность, должны наблюдаться не меньше 6 месяцев у педиатра и невропатолога. Следует ограничивать умственные и физические нагрузки, предотвращать по возможности эмоциональное напряжение, добиваться выполнения распорядка дня и режима питания.

    Обычно на период реабилитации назначается стол № 5 в течение 6-12 месяцев и дольше в зависимости от функционального состояния системы печени и выделения желчи.

    Показано проведение курсов желчегонных средств, «Урсосана», спазмолитиков, препаратов для восстановления клеток печени, поливитаминных препаратов, аппетитных чаев.

    При сохранении у ребенка нарушений функции центральной нервной системы длительно проводится курсовая терапия, направленная на улучшение обмена веществ и кровообращения в головном мозге, в ряде случаев назначается противосудорожная терапия, показаны массаж, гимнастика, а в отдаленные сроки и санаторно-курортное лечение.

    После печеночной недостаточности, развившейся на фоне вирусного гепатита В или/и D, хронические формы гепатита практически не развиваются.

    Однако в ближайшие 6—12 месяцев эти дети также нуждаются в проведении им щадящего режима питания и дачи средств, улучшающих функциональное состояние печени, уменьшающих рубцевание тканей, улучшающих отделение желчи.



    Оставить комментарий:

    Ваш e-mail не будет опубликован.