Обезвоживание организма у детей: признаки и терапия эксикоза

Содержание:

    В отличие от взрослых, у детей риск пострадать от обезвоживания организма намного выше. Объясняется это тем, что поверхность тела у ребенка приблизительно втрое больше относительно массы в сравнении со взрослыми, соответственно, потребность жидкости у малышей больше. Перед тем как приступить к терапии эксикоза у детей, проводится срочная диагностика, чтобы выявить степень патологического состояния и определиться с объемом вводимых солевых растворов.

    Обезвоживание (эксикоз, дегидратация) организма возникает при желудочно-кишечных заболеваниях, любых состояниях, сопровождающихся усиленной невозмещенной потерей жидкостей и солей, вынужденном голодании.

    В этой статье вы узнаете, о симптомах и последствиях обезвоживания организма у ребенка, а также о том, как проводится лечение эксикоза у детей.

    Причины эксикоза и чем опасно обезвоживание для ребенка

    Кишечный токсикоз с эксикозом (обезвоживанием организма) у детей — это патологическое состояние, являющееся результатом действия на макроорганизм токсичных продуктов и сопровождающееся нарушением микроциркуляции, водно-электролитного обмена и кислотноосновного резерва.

    Причиной обезвоживания у детей раннего возраста чаще являются острые кишечные инфекции (ОКИ) с диареей секреторного типа (ротавирусная инфекция, эшерихиоз, вызванный энтеропатогенными эшерихиями; кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной микрофлорой, и др.).

    Последствиями обезвоживания организма у ребенка являются обменные нарушения и потеря электролитов. Инфекционный агент (токсин) действует на мембраны клетки слизистой оболочки ЖКТ и нарушает их основные функции (пристеночное пищеварение и всасывание). Увеличивается проницаемость кишечного барьера; происходит потеря жидкости и электролитов, что обусловливает повышение в кишечнике онкотического и осмотического давления. Компенсаторно в просвет кишечника начинают поступать вода, часть электролитов и альбумины плазмы сначала из внеклеточной, сосудистой и интерстициальной жидкостей, а затем из клеток и тканей.

    Опасные последствия обезвоживания у детей – это уменьшение объема плазмы, внеклеточной сосудистой жидкости, нарушение реологических свойств крови, что приводит к недостаточности кровообращения по типу ангидремического гиповолемического шока. Это в свою очередь обусловливает тканевую гипоксию, энергодефицит клетки и трансминерализацию, вследствие чего клетка теряет основной внутриклеточный электролит — калий, и в нее устремляется натрий. В последующем развивается отек. Первые 3 дня болезни потери электролитов и жидкости происходят в основном за счет внеклеточной жидкости, с 4-го дня и позже они возможны из внутриклеточной жидкости.

    Зная о том, чем опасно обезвоживание для ребенка, важно получить информацию и о признаках данной патологии.

    Как проявляется обезвоживание у ребенка: признаки 1, 2 и 3 степени эксикоза

    Клиническая картина обезвоживания организма определяется величиной потери массы тела. У детей различают 3 степени эксикоза.

    • I степень. Дефицит массы тела до 5 %. Умеренная жажда, сухость во рту, сухие губы, беспокойство, умеренная тахикардия, не соответствующая температуре тела, незначительное снижение диуреза (редкие мочеиспускания), стул по 3-5 раз в сутки. Тургор при 1-й степени эксикоза у детей тканей сохранен, АД в пределах нормы, сердечная деятельность удовлетворительная.
    • II степень эксикоза. Дефицит массы тела — 6-10%. Сухость не только слизистых оболочек рта и губ, но и кожных покровов. Эластичность кожи и тургор тканей снижены, кожа легко собирается в складку, которая быстро расправляется. При 2-й степени эксикоза у детей наблюдается частая или повторная рвота, жидкий обильный водянистый стул до 10-15 раз в сутки, западение большого родничка и глазных яблок, заострение черт лица. Также симптомами обезвоживания к ребенку являются умеренно выраженные гемодинамические (или микроциркуляторные) нарушения — бледность кожных покровов, мраморный рисунок, симптом «белого пятна» (при надавливании на коже долго сохраняется белое пятно), холодные конечности. Выражены тахикардия, глухость тонов сердца, олигурия.
    • III степень эксикоза. Дефицит массы тела более 10%. Состояние Ребенка тяжелое: сознание нарушено, тоны сердца глухие, аритмия, одышка. Стул очень частый, более 15-20 раз в сутки, многократная рвота. Помимо сухости кожных покровов, признаком обезвоживания этой степени у ребенка является «стоячая» кожная складка; сухость склер, слизистой оболочки полости рта, дыхательных путей, в первую очередь слизистой оболочки гортани (осиплый голос вплоть до афонии).

    Таблица «Оценка степени тяжести обзвоживания у детей с острой кишечной инфекцией»:

    Симптомы обезвоживания организма у ребенка

    Степень эксикоза при острой потере массы тела

    I (до 5%)

    II (6-10%)

    III (более 10%)

    Общее состояние

    Средней тяжести

    От средней тяжести до тяжелого

    Очень тяжелое

    Стул

    3-5 раз в день, жидкий каловый

    До 10 раз в день, энтеритный

    Более 10 раз в день,

    водянистый,

    обильный

    Рвота

    Редкая

    Повторная

    Многократная

    Жажда

    Умеренная

    Резко выражена

    Может
    отсутствовать

    Тургор тканей (по кожной складке)

    Сохранен

    Складка кожи расправляется

    Складка кожи

    не расправляется

    Большой родничок

    Обычный

    Умеренно западает

    Резко западает

    Слизистые оболочки рта, конъюнктива

    Влажные

    Суховаты
    гиперемированы

    Сухие, яркие

    Глазные яблоки

    Обычные

    Мягкие

    Западают

    Сердечно-сосудистая
    система:
    цианоз
    тоны сердца
    ритм сердца
    АД
    ЦВД
    Конечности

    Отсутствует
    Громкие
    Нормальный
    Нормальное
    или незначительно
    повышено
    Нормальное
    Теплые

    Умеренный
    Приглушены
    Тахикардия
    Диастолическое
    повышено
    Сниженное
    Холодные

    Резко выражен

    Глухие

    Тахикардия

    Снижено
    Отрицательное

    Очень холодные

    Температура тела

    Различная

    Чаще повышена

    Снижена

    Диурез

    Сохранен

    Снижен

    Ниже 10 мл/ч

    Уровень pH

    Нормальный

    7Д и ниже

    Резко снижен

    А как проявляется обезвоживание у ребенка в зависимости от преимущественной потери воды или электролитов? В этой классификации различают изо-, гипер- и гипотонический типы обезвоживания.

    • Изотонический тип обезвоживания (вне- и внутриклеточное обезвоживание с равномерной потерей воды и электролитов) встречается наиболее часто в начальном периоде ОКИ, не имеет четких специфических клинических проявлений и соответствует I, реже — II степени эксикоза. Отмечаются жажда, беспокойство, сухость слизистых оболочек.
    • Гипертонический тип (вододефицитный) развивается при преимущественной потере воды (рвота и жидкий водянистый стул на фоне гипертермии и одышки). Признаки этого типа обезвоживания организма у ребенка: гипертермия, выраженная жажда, беспокойство, нередко — возбуждение, нарушение сна; сухожильные рефлексы повышены, тахикардия, тоны сердца ясные, громкие, АД нормальное или повышено.
    • Гипотонический тип обезвоживания (сольдефицитный) характеризуется постепенным нарастанием симптоматики. В клинической картине ОКИ преобладает упорная рвота, выражена диарея. Снижение уровня натрия во внеклеточной жидкости вызывает передвижение жидкости из внеклеточного пространства в клетку, что ведет к развитию ангидремии, ангидремического шока, тканевой гипоксии, энергодефициту, гипокалиемии.

    Симптомами такого эксикоза у детей являются отказ от питья, вялость, адинамия. Кожные покровы серые, холодные, тургор значительно снижен, отмечаются мраморность и акроцианоз. Возможно развитие сопора и комы. Олигоанурия. Пульс частый, слабого наполнения, тоны сердца приглушены, АД снижено. Мышечная гипотония и гипорефлексия. Большой родничок втянут, глазные яблоки запавшие, мягкие. Кожная складка не расправляется. При потере массы тела более 10% развиваются гиповолемический шок, ДВС-синдром, тонические судороги. Отмечаются проявления гипокалиемии: мышечная гипотония, метеоризм, парез кишечника, гипорефлексия, глухость сердечных тонов, в ряде случаев — аритмия. По результатам ЭКГ: удлинение интервала Q-T, снижение и уплощение зубца Т, смещение интервала S-T.

    Для определения степени и вида обезвоживания у детей, коррекции лечения необходимы лабораторные исследования.

    Таблица «Основные лабораторные показатели гомеостаза у здоровых детей»:

    Показатель

    Содержание электролитов и других элементов в плазме крови (в норме)

    Натрий, моль/л

    135-150

    Калий, моль/л

    4-5,5

    Белок, г/л

    65-85

    Гематокрит, %

    у новорожденных

    в возрасте 1 мес

    в возрасте до I года

    в возрасте старше 1 года

    0,57
    0,45
    0,35-037
    037-0,39

    Мочевина, ммоль/л

    2,5-8,3

    ЦВД. мм вод. ст.

    40-90

    Исследование уровня натрия и калия позволяет уточнить вид эксикоза. Показатель гематокрита (соотношение числа эритроцитов и всего объема крови) указывает на степень дегидратации. ЦВД является суммарным показателем гемодинамики и эффективности работы сердца. Уровень остаточного азота и мочевины дает представление о состоянии гомеостатических функций почек. Уровень белка плазмы крови свидетельствует, с одной стороны, о степени дегидратации, а с другой, — о состоянии белкового обмена.

    При изотоническом эксикозе концентрация натрия в сыворотке крови нормальная, показатели общего белка умеренно повышены.

    При гипертоническом эксикозе уровни натрия, общего белка, гемоглобина и гематокрита в плазме крови повышены, экскреция натрия с мочой увеличена, что определяет высокую относительную плотность мочи.

    При гипотоническом эксикозе показатель гематокрита повышается на 10-12% по сравнению с возрастной нормой, уровень натрия снижается. Отмечается гипокалиемия (до 3 ммоль/л и ниже). Показатели остаточного азота и мочевины повышены. По результатам анализа мочи — высокая относительная плотность, белок, единичные эритроциты, ацетон, глюкозурия. ЦВД снижено (при шоке до 9 мм вод. ст.).

    Тактика лечения кишечного токсикоза с эксикозом у детей

    Задачи лечения обезвоживания токсикоза у детей с целью недопущения последствий эксикоза — ликвидировать дефицит массы тела, восстановить гомеостаз, провести диетотерапию, этиотропную терапию основного заболевания.

    Дефицит массы тела устраняют с помощью регидратационной терапии. В зависимости от тяжести нарушений можно давать обильное питье или вводить жидкость парентерально. Объем суточного количества жидкости определяется степенью эксикоза и должен обеспечить ликвидацию дефицита массы тела, компенсацию продолжающихся патологических потерь воды, электролитов и физиологическую суточную потребность в жидкости в соответствии с возрастом.

    Таблица «Суточная физиологическая потребность в воде детей и взрослых»:

    Возраст

    Средняя масса тела, кг

    Количество воды

    мл/сут

    мл/кг

    3 дня

    3

    250-300

    80-100

    10 дней

    33

    400-500

    125-150

    3 мес

    5,4

    750-850

    140-160

    6 мес

    7,3

    950-1100

    130-155

    9 мес

    8,6

    1100-1250

    125-145

    1 год

    9,5

    1150-1300

    120-135

    2 года

    11,5

    1350-1500

    115-125

    4 года

    16,2

    1600-1800

    100-110

    6 лет

    20,0

    1800-2000

    90-100

    10 лет

    28,7

    2000-2500

    70-85

    14 лет

    45,0

    2200-2700

    50-60

    Взрослые

    70,0

    2200-2700

    30-15

    Для устранения нарушений гомеостаза нужно восстановить ОЦК и водно-электролитный баланс, нормализовать КОС, обеспечить коррекцию белкового обмена.

    Предварительно промыть желудок изотоническим раствором натрия хлорида или 2% раствором натрия бикарбоната. Общий объем для промывания: у детей до года — 100 мл/мес, до 3 лет — 1,5-2 л. При упорной рвоте после промывания желудка оставить в нем тонкий зонд для постоянной аспирации.

    Оральную регидратацию назначают при эксикозе I—II степени, ее проводят глюкозосолевыми растворами (регидрон, глюкосолан, гастролит и др.) —Дополнительно можно давать кипяченую воду, чай с лимоном, соки, компоты, рисовый, морковный и овсяный отвары, минеральную воду. Дозировать питание, объем которого входит в общий суточный объем жидкости.

    Таблица «Состав глюкозосолевых растворов для оральной регидратации при лечении обезвоживания у детей»:

    Компоненты

    Глюкосолан

    Регидрон

    Гастролит

    Оралит

    Натрия хлорид, г

    3,5

    3,5

    030

    3,5

    Натрия бикарбонат, г

    2,5

    1,25

    Натрия цитрат, г

    2,9

    4,0

    Калия хлорид, г

    1,5

    2,5

    0,75

    2,5

    Глюкоза, г

    20

    10

    16,25

    40.0

    Питьевая вода, л

    1

    1

    1

    1

    Оральную регидратацию для лечения обезвоживания у детей при выявленных симптомах эксикоза проводят в 2 этапа до прекращения потерь жидкости. Первый этап оральной регидратации осуществляют в первые 6 ч с момента поступления ребенка — с целью ликвидации дефицита массы тела.

    • Объем жидкости, необходимый на этом этапе, рассчитывают по формуле:
    • V = М • Р • 10/6,
    • где V — объем жидкости, мл, вводимый больному за 1 ч; М — масса тела ребенка, кг; Р — процент дефицита массы тела, кг; 10/6 — коэффициент пропорциональности.

    Жидкость дают дробно (каждые 5-10 мин), малыми порциями (по 1-2 чайные ложки). Оральная регидратация не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцем или пипеткой. Объем жидкости на первые 6 ч оральной регидратации для детей грудного возраста при эксикозе I степени составляет в среднем 50 мл/кг, а при эксикозе II степени — 80 мл/кг. За первые 6 ч регидратационной терапии ребенок должен получить количество жидкости, равное дефициту массы тела, вызванному эксикозом. Если возникает рвота и больному трудно пить, жидкость можно вводить непрерывно через желудочный зонд из расчета 10-20 мл/(кг•ч).

    Последующая тактика лечения обезвоживания организма у детей при выявленных симптомах эксикоза зависит от результатов обследования через 6 ч. При отсутствии признаков эксикоза можно переходить ко второму этапу (поддерживающая терапия). Если симптомы эксикоза сохраняются, но состояние улучшается, можно продолжить оральную регидратацию в течение последующих 6 ч в объеме 50-90 мл/кг, а затем перейти на поддерживающую регидратацию. При сохранении признаков эксикоза и отсутствии улучшения требуется внутривенная регидратация.

    Второй этап оральной регидратации (последующие 18 ч) обеспечивает физиологическую потребность организма в жидкости и компенсирует продолжающиеся ее потери. Объем жидкости для второго этапа определяется продолжающимися патологическими потерями и составляет в среднем 80-100 мл/кг. Потери жидкости у грудных детей определяют путем взвешивания сухих, а затем — использованных пеленок. При оральной регидратации за каждые 6 ч ребенок должен получить жидкости столько, сколько потерял ее со стулом и рвотой за предыдущие 6 ч. Ориентировочные потери жидкости с испражнениями при умеренном поносе (5-7 раз в сутки) составляют 30-40 мл/кг, при сильном (8-14 раз в сутки) — 70-90 мл/кг и при профузном (15 раз в сутки и более) — 120-140 мл/кг.

    Эксперты ВОЗ внесли изменения и дополнения в проведение оральной регидратации у детей при так называемых водянистых диареях — согласно этим изменениям и дополнениям, оральную регидратацию рекомендуется проводить в 3 этапа.

    • Первый этап (первые 4 ч) — фаза регидратации, количество жидкости составляет:
    • V = 4\3 • М • Р • 10,
    • где V — количество жидкости, мл; М — масса тела, кг; Р — дефицит массы тела, %; 10 — коэффициент пропорциональности. Коэффициент 4\3 используют при восполнении продолжающихся потерь жидкости на первом этапе регидратации. Жидкость дают малыми порциями каждые 5-10 мин.

    Второй этап (следующие 8 ч) — поддерживающая терапия. Количество жидкости при массе тела ребенка до 6 кг составляет 150 мл/кг массы тела: при массе тела 7-20 кг — 50 мл/кг, более 20 кг — 20 мл на каждый 1 килограмм массы тела свыше 20 кг.

    Третий этап (последующие 24 ч и в дальнейшем) — объем вводимой жидкости равен физиологической потребности + 10 мл/кг массы тела при каждом водянистом стуле.

    Эффективность регидратации оценивают по исчезновению или уменьшению обезвоживания и увеличению массы тела. Прибавка массы тела, составляющая 6% в 1-й день лечения и 2-4% — в последующие дни, считается признаком адекватности регидратационной терапии. При правильно проводимой оральной регидратации осложнений не бывает. Однако при избыточном введении растворов, содержащих натрий, возможны отеки, а при слишком быстром приеме больших количеств жидкости — рвота.

    Значительная прибавка массы тела, увеличение частоты и объема испражнений свидетельствуют о нарушении всасывания воды в кишечнике (врожденном или приобретенном). Нарастание тяжести состояния ребенка в этом случае является основанием для перехода на парентеральное введение жидкости.

    Показаниями к проведению инфузионной терапии являются выраженный токсикоз с эксикозом II-III степени, неукротимая рвота, неэффектность оральной регидратации, признаки гиповолемического или инфекционно-токсического шока, а также коматозное состояние. Суточный объем жидкости и ее состав зависят от тяжести состояния, ведущего клинического синдрома, степени и вида эксикоза, интенсивности продолжающихся патологических потерь воды и электролитов, а также наличия шокового состояния, функциональной или органической почечной недостаточности.

    Объем инфузионной терапии должен составлять 50-80% от суточного количества жидкости. Оральную регидратацию в этих случаях не прекращают, ее объем определяется способностью ребенка пить в каждом конкретном случае индивидуально.

    Инфузионную терапию, как и оральную регидратацию, назначают поэтапно и осторожно. На первом этапе необходимо ликвидировать дефицит массы тела, восстановить ОЦК, провести экстренную коррекцию расстройств центральной и периферической гемодинамики, метаболического ацидоза. Затем осуществляют окончательную ликвидацию дефицита массы тела и поддерживающую терапию с коррекцией продолжающихся потерь воды и электролитов.

    Чтобы оценить симптомы и последствия обезвоживание у детей, существует несколько методов ориентировочного расчета суточного количества жидкости: схема по Деннису; формула с использованием показателей натрия в плазме крови, гематокрита; метод расчета по номограмме Абердина в модификации И.И. Глазмана, применяемый обычно в реанимационных отделениях.

    Таблица «Суточное количество жидкости по Деннису, мл/кг»:

    Степень эксикоза

    Возраст

    до 1 года

    от 1 года до 5 лет

    I

    150-170

    100-125

    II

    200-220

    130-170

    III

    221-250

    175

    • В практической работе чаще используют схему Денниса или рассчитывают инфузионную терапию по формуле:
    • V= ФП + ДМ + ПП,
    • где V — количество жидкости в сутки, мл; ФП — физиологическая потребность в жидкости в сутки здорового ребенка, мл; ДМ — дефицит массы тела, г; ПП — продолжающиеся патологические потери со рвотой и жидким стулом, которые можно определить в количестве 10 мл/кг на каждый водянистый стул (рекомендация ВОЗ). Для детей с гипотрофией общее количество жидкости рассчитывают в соответствии с фактической массой тела, при внутривенной регидратации следует вводить не более 70-80 мл/(кг-сут).

    После определения суточной потребности жидкости необходимо рассчитать объем жидкости для внутривенного введения: если известно, какое количество жидкости потерял больной, то внутривенно вводят этот объем; если неизвестно, сколько потеряно жидкости, то ориентировочно при эксикозе II степени вводят 1\2 суточной потребности, при эксикозе III степени — 2\3.

    На первом этапе инфузионной терапии ребенок в течение 6-8 ч должен получить такое количество жидкости, которое приблизительно равно дефициту массы тела в результате обезвоживания. Скорость введения жидкости равна 50-70 мл/ч, что соответствует 15-20 каплям в минуту.

    • Скорость введения жидкости можно рассчитать по формуле:
    • П= V÷Т
    • где П — число капель в минуту, V — объем вводимой жидкости, мл; Т — время, за которое необходимо ввести жидкость, мин. При эксикозе II-III степени, когда выражены симптомы нарушения микроциркуляции, осуществляют экстренную коррекцию: в течение 40-60 мин жидкость вводят со скоростью 60-80 капель в минуту.

    Для инфузионной терапии обычно используют коллоиды (реополиглюкин, производные гидроксиэтилкрахмала, раствор альбумина) и кристаллоиды (глюкоза и солевые растворы).

    Состав растворов для внутривенного применения при проведении инфузионной регидратационной терапии определяется видом обезвоживания. При вододефицитной (гипертонической) дегидратации в связи с гиперосмолярностью плазмы крови инфузию начинают с 5-10% раствора глюкозы. Соотношение коллоидных и глюкозосолевых растворов должно составлять 1:2 (или 1:3), при этом соотношение растворов глюкозы и солевых — 2:1 (2 части 5-10% раствора глюкозы и 1 часть солевого раствора). Из солевых растворов целесообразнее использовать полиионные кристаллоиды («Лактасол», «Трисоль» и др.).

    При изотонической дегидратации соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1, растворов глюкозы и солевых 2:1.

    При гипотонической (сольдефицитной) дегидратации инфузионную терапию следует начинать с альбумина или реополиглюкина, которые способствуют повышению онкотического давления крови, ОЦК и улучшают микроциркуляцию. При гиповолемическом, инфекционнотоксическом шоке предпочтение следует отдать альбумину, а при преобладании микроциркуляторных нарушений — реополиглюкину. Обычно 1\3 общего объема вводимой жидкости составляют коллоидные растворы, которые следует чередовать с глюкозосолевыми. Частичное парентеральное питание по показаниям следует начинать только после полной ликвидации дефицита жидкости и солей.

    У новорожденных и детей первых месяцев жизни при кишечном токсикозе с эксикозом в связи с функциональной и анатомической незрелостью почек, способной привести к задержке солей (особенно натрия) и возникновению отеков, уменьшают количество вводимых солевых растворов. Соотношение глюкозы и солевых растворов у детей в возрасте до 6 мес. должно составлять 3:1, а у детей второго полугодия жизни и старше 2:1 или 1:1.

    Токсикоз с кишечным эксикозом II—III степени у детей всегда сопровождается электролитными нарушениями. Коррекцию гипокалиемии проводят чаще всего 7,5 % раствором калия хлорида, в 1 мл которого содержится 1 ммоль, или 40 мг, чистого калия. Внутривенно вводят 0,3-1 % раствор калия.

    Превышение этой концентрации может привести к остановке сердца, 7,5 % раствор калия хлорида разводят до нужной концентрации 5-10% раствором глюкозы, в который добавляют инсулин (1 ЕД инсулина на 40-50 мл 10% раствора глюкозы). Заранее приготовленный для внутривенного введения глюкозо-инсулин-калиевый раствор вводят со скоростью 8-10 капель в минуту. В течение 1 ч можно перелить не более 10-15 ммоль калия. Глюкозокалиевый раствор вводят внутривенно после появления диуреза и до нормализации уровня калия в плазме крови или до ликвидации клинических симптомов гипокалиемии.

    • Дефицит калия определяют по формуле:
    • К = (КН-КБ) • М • 0,4,
    • где К — количество калия, ммоль/л; Кн — содержание калия в крови здорового ребенка (4,5 ммоль/л); КБ — содержание калия в крови больного, ммоль/л; М — масса тела, кг; 0,4 — коэффициент перерасчета (или объем внутриклеточной жидкости, составляющий 40% массы тела ребенка первого года жизни).

    К рассчитанному по формуле дефициту калия необходимо добавить суточную физиологическую потребность в нем здорового ребенка, 2-5 ммоль/(кг • сут) в зависимости от возраста.

    Коррекцию содержания натрия осуществляют, исходя из суточной потребности и показателей натрия в плазме крови. Суточная потребность здорового ребенка в натрии составляет 2-3 ммоль/кг.

    • Дефицит натрия в организме рассчитывают по формуле:
    • Na = (NaН-NaБ) • М • 0,3,
    • где Na — количество натрия, ммоль; NaН — содержание натрия в крови здорового ребенка (140 ммоль/л); NaБ — содержание натрия в крови больного, ммоль/л; М — масса тела, кг; 0,3 — коэффициент перерасчета (объем внеклеточной жидкости, составляющий 30% массы тела ребенка в возрасте от 1 года до 5 лет). В 20 мл 5 % раствора натрия хлорида содержится 17 ммоль натрия.

    Если при токсикозе с эксикозом имеется гипернатриемия (уровень натрия в плазме крови равен 145-150 ммоль/л), количество вводимого натрия уменьшают до суточной потребности, а при повышении уровня натрия в плазме более 150 ммоль/л нельзя вводить растворы, содержащие натрий.

    При инфузионной терапии токсикоза с эксикозом у детей необходимо помнить, что значительный дефицит натрия развивается лишь при неправильной регидратации — избыточном введении растворов без солей натрия (чай, кипяченая вода, глюкоза). У таких детей уже через 1-2 ч от начала регидратационной терапии в больших объемах может развиться картина гипоосмотической комы (вялость, слабость, обморок, затем клонико-тонические судороги). В этих случаях необходимы срочное купирование судорог (седуксен — по 0,3-0,4 мг/кг внутривенно), введение 10% раствора альбумина, лазикса по 2-3 мг/кг.

    Помимо коррекции показателей калия и натрия, при токсикозе с эксикозом ребенку раннего возраста в сутки необходимо 0,5 ммоль/кг кальция, 0,1 ммоль/кг магния. Коррекцию дефицита этих электролитов обеспечивают добавлением в инфузионную терапию 10% раствора кальция глюконата или используют полиионные растворы («Лактасол» и др.). Во избежание осложнений все электролитные добавки (натрия хлорид, кальций и др.) необходимо растворять во всем объеме раствора глюкозы для инфузионной терапии и вводить на протяжении суток.

    Нарушения КОС устраняют одновременно с ликвидацией ДН и недостаточности кровообращения. В большинстве случаев коррекция КОС проводится 4% раствором натрия гидрокарбоната. Если нет возможности лабораторного контроля КОС, то вводить раствор натрия гидрокарбоната внутривенно следует только при тяжелых состояниях и клинических проявлениях ацидоза (мраморность и цианоз кожных покровов, шумное токсическое дыхание, спутанность сознания и др.). В этих случаях 4% раствор натрия гидрокарбоната вводят из расчета 2-2,5 мл/кг.

    Димефосфон дают внутрь из расчета 1 мл 15 % раствора на 5 кг массы тела 1-4 раза в сутки, вводят внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида под контролем КОС крови.

    Во время инфузионной терапии необходимо регулярно осуществлять коррекцию вводимой жидкости под контролем следующих показателей.

    Клинические показатели: динамика симптомов интоксикации, обезвоживания, неврологических расстройств (необходимо взвешивать ребенка 2 раза в сут). Необходим строгий ежесуточный учет баланса жидкости, т. е. вводимой и выводимой (диурез, стул, одышка и т.д.). Баланс должен соответствовать изменениям массы тела.

    Лабораторные показатели: гематокрит, гемоглобин, общий белок, электролиты, мочевина, креатинин, КОС, ЦВД, ОЦК, АД, pH, BE, относительная плотность мочи.

    Осложнения инфузионной терапии. Избыточное, форсированное введение жидкости со скоростью более 10-14 капель в минуту за короткий период может стать причиной самых опасных осложнений — отека мозга, судорожного синдрома, сердечной недостаточности. Передозировка глюкозы может вызвать водную интоксикацию (судороги, мышечные подергивания), а избыток коллоидов (гиперволемия) — брадикардию, АГ, правожелудочковую недостаточность.

    Солевые растворы при лечении экскикоза у детей

    Солевые растворы в основном используют при лечении обезвоживания организма у детей, а также в качестве дезинтоксикационных средств при различных заболеваниях (острая дизентерия, пищевая токсикоинфекция, холера и др.). Они быстро выводятся из сосудистой системы и лишь временно увеличивают ОЦК, поэтому при кровопотерях, шоке недостаточно эффективны. В этих случаях необходимо одновременно проводить переливание плазмы или плазмозамещающих жидкостей. Вводят солевые растворы обычно капельным методом внутривенно.

    Натрия хлорида изотонический раствор для инъекций изотоничен плазме крови человека, быстро выводится из сосудистой системы и лишь временно увеличивает объем жидкости, циркулирующей в сосудах, поэтому при кровопотерях и шоке недостаточно эффективен. В этих случаях необходимо одновременно произвести переливание плазмозамещающих жидкостей. Основное применение изотонический раствор натрия хлорида находит при обезвоживании организма и как дезинтоксикационное средство. Раствор вводят внутривенно капельно, он не оказывает раздражающего действия на ткани; его применяют для промывания ран, глаз, слизистой оболочки носа.

    Не следует вводить изотонический раствор натрия хлорида при гипернатриемии, циркуляторных нарушениях, угрожающих отеком мозга и легких, при лечении большими дозами кортикостероидов. Введение больших количеств раствора может привести к хлоридному ацидозу, гипергидратации, увеличению выведения калия из организма.

    Раствор Рингера-Локка. Состав: натрия хлорид — 9 г, натрия гидрокарбонат, кальция хлорид и калия хлорид по 0,2 г, глюкоза — 1 г, вода для инъекций — до 1 л. Показания к применению этого Раствора и дозы такие же, как и для изотонического раствора натрия хлорида.

    Растворы «Дисоль», «Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Лактасол» являются сбалансированными комбинированными препаратами, содержащими раствор натрия хлорида и других солей, имеющих медицинское применение. Данные растворы оказывают гемодинамическое действие: уменьшая гиповолемию, они препятствуют сгущению крови и развитию метаболического ацидоза, улучшают капиллярное кровообращение, усиливают диурез, дают дезинтоксикационный эффект.

    Их назначают для борьбы с обезвоживанием и интоксикацией организма при различных заболеваниях (острая дизентерия, пищевая токсикоинфекция и др.). Вводят внутривенно (струйно или капельно) в количествах, необходимых для восстановления объема жидкости, потерянной с испражнениями, рвотными массами, мочой и потом.

    При развитии гиперкалиемии или ее последствий растворы «Ацесоль», «Трисоль» или «Хлосоль» временно заменяют на раствор «Дисоль» до нормализации электролитного баланса.

    Раствор «Лактасол» оказывает дезинтоксикационное и гемодинамическое действие, повышает диурез, усиливает действие солевых диуретиков, эффективен при ожоговом шоке. Применяют при острых циркуляторных нарушениях, сопровождающихся дегидратацией, ожогах, геморрагическом, операционном и послеоперационном шоке, перитоните, диарее различной этиологии, метаболическом ацидозе. Вводят внутривенно струйно или капельно.

    Противопоказан при алколозе и наличии противопоказаний к введению в организм больших количеств жидкости.

    Поливидон (повидон) — водно-солевой раствор, содержащий 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона, ионы натрия, калия, кальция, магния, хлора; полимерное соединение; хорошо растворим в воде. Оказывает дезинтоксикационное, гидратирующее действие. Усиливает почечный кровоток и увеличивает диурез.

    Показания к применению: интоксикация при инфекциях, недостаточности печени и почек, ожоговой болезни; сепсис, токсемия, кровоизлияния в мозг.

    Однократная доза для детей 5-10 мл/кг. Вводят внутривенно капельно со скоростью 40-80 капель в 1 мин, повторное введение через 12 ч. Максимальная разовая доза для новорожденных — 70 мл, для детей 2-5 лет — 100 мл, 6-8 лет — 150 мл, 11-15 лет — 200 мл.

    Обезвоживание при почечном несахарном диабете у детей

    Почечный несахарный диабет — заболевание, обусловленное отсутствием реакции клеток эпителия канальцев почек на антидиуретический гормон (АДГ); наследуется по сцепленному с полом доминантному типу.

    Клиническая картина. Заболевание может начаться быстро, в течение нескольких дней или недель, или постепенно. Болеют преимущественно мальчики. Вазопрессинрезистентный несахарный диабет клинически проявляется вскоре после рождения полидипсией и полиурией, которые могут сочетаться с тяжелой дегидратацией (лихорадка, судороги, рвота, запор). Отмечается упорная гипостенурия — относительная плотность мочи почти всегда ниже 1005. Основные парциальные функции почек не изменены, но при выраженной дегидратации возможно снижение гломерулярной фильтрации и почечного кровотока. Нередко наблюдаются необъяснимые подъемы температуры тела и запор.

    Диагностика основывается на клинической симптоматике, выявлении гипернатриемии, снижении осмолярности мочи (< 300 мосм/л), отсутствии реакции почечных канальцев на интраназальное введение вазопрессина (десмопрессина ацетат) в дозе 10 мкг.

    Наиболее частым осложнением заболевания у детей является обезвоживание организма, которая может стать причиной летального исхода. Вторично может развиться гидронефроз. Иногда отмечается задержка умственного и физического развития, что может быть связано с неадекватным выведением жидкости из организма — следствием тяжелой дегидратации и сдвигами КОС крови.

    Изо- и гипостенурия, характерные для почечного несахарного диабета, бывают при многих состояниях и заболеваниях: гиперкальциемии, нефрите с потерей воды, ювенильном нефронофтизе, хронической почечной недостаточности и др. Однако при всех этих заболеваниях почки активно реагируют на введение вазопрессина.

    Лечение заключается в поддержании водного баланса введением адекватного количества жидкости (внутрь без ограничения), ограничении соли и белка. Если уровень натрия выше 160 ммоль/л, внутривенно вводят 5% раствор декстрозы или гипотонический солевой раствор для возмещения истинного водного дефицита. Это позволяет нормализовать осмолярность мочи. У грудных детей с целью уменьшения осмотической нагрузки готовые питательные смеси дополнительно разводят водой на 25-50%.

    Назначают гидрохлортиазид (гипотиазид) по 1-2 мг/(кг • сут), который усиливает реабсорбцию натрия в дистальных канальцах и таким образом снижает клиренс свободной воды; наряду с этим он усиливает реабсорбцию воды в проксимальных канальцах. Лечение должно проводиться под контролем за уровнями электролитов крови и мочи, так как возможны потери калия, требующие коррекции. В связи с этим терапия гидрохлортиазидом нередко сочетается с приемом спиронолактона — 3,3 мг/кг массы тела в сутки (в 1 таблетке — 25 или 100 мг) и препаратов калия (калия и магния аспарагинат по 1 драже 2-3 раза в день, 1 драже содержит 140 мг калия). Курсы приема салуретиков небольшие (7-10 дней) и в основном при тяжелых формах патологии.



    Оставить комментарий:

    Ваш e-mail не будет опубликован.