Круп у детей: болезнь, осложненная стенозом гортани

Заболевание круп у детей и взрослых, кодирующееся в последней редакции МКБ под шифром J05.0, классифицируют на истинный и ложный. Первый развивается при дифтерии гортани, а второй диагностируется при инфекциях вирусно-респираторного характера. Данное воспаление может вызвать развитие гипоксических и гипоксемических синдромов, а также привести к метаболическому ацидозу.

Круп — это острое сужение просвета гортани, обусловленное воспалительным отеком, спазмом гортанных мышц, скоплением воспалительного экссудата или образованием фибринозных наложений и сопровождающееся нарушением ее проходимости (стенозируюгций ларинготрахеит). Болезнь круп у детей и взрослых объединяет группу сходных по симптоматике заболеваний — ларингит, ларинготрахеит, ларинготрахеобронхит. Круп — это угрожающее жизни воспаление верхних дыхательных путей различной этиологии, осложненное стенозом гортани различной степени выраженности с «лающим» кашлем, дисфонией, инспираторной или смешанной одышкой у части детей, с обструкцией нижних дыхательных путей.

В этой статье вы узнаете, как проявляется и как лечить круп у ребенка.

Причины появления и классификация ложного крупа у детей

Причинами крупа при ОРВИ у детей являются анатомо-физиологические особенности (узкий просвет гортани, рыхлый подслизистый слой в подсвязочном пространстве), паратрофия, лекарственная и пищевая аллергия, детская экзема, родовая травма, тимико-лимфатическая аномалия конституции, частые ОРВИ, поствакцинальный период.

Основной причиной появления ложного крупа у детей являются вирусы (вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный, аденовирус и др.) и бактерии (гемофильная палочка, стрептококки и др.), приводящие к обструкции вследствие отека и скопления слизи в дыхательных путях. Поток воздуха в суженном просвете гортани ускоряется, что приводит к сухости слизистой оболочки, образованию корок и еще большему уменьшению просвета гортани. Сокращение притока воздуха к легким вызывает компенсаторное усиление внешнего дыхания: в дыхание включаются вспомогательные мышцы грудной клетки, вдох удлиняется, «выпадает» пауза между вдохом и выдохом, дыхание становится «пилящим», «шумным» (стенотическое дыхание). При усилении стеноза гортани минутный объем воздуха в легких уменьшается, что обусловливает развитие гипоксемии, а затем и гипоксии.

Появление гипоксемии указывает на начинающуюся декомпенсацию функции легких. Чем больше сужение дыхательных путей, тем больше венозной крови шунтируется и тем глубже гипоксемия, которая в свою очередь ведет к развитию метаболического ацидоза. Гипоксемия, гипоксия, метаболический ацидоз и другие обменные нарушения могут вызвать ДВС-синдром, гипоксическую энцефалопатию, отек головного мозга.

При классификации крупа у детей и взрослых учитывают:

• Причины заболевания;
• Стадии стеноза гортани (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный, терминальный);
• Характер течения (неосложненный или осложненный; в последнем случае появляется микст-инфекция в связи с присоединением к основному процессу вторичной бактериальной гнойной инфекции);
• Характер распространения воспалительного процесса (возможно распространение на слизистую оболочку трахеи, бронхов и бронхиол — так называемый нисходящий круп) при развитии дифтерийного крупа;
• Рецидивирование синдрома.

Что является ведущими признаками крупа у детей

Круп может развиться в разные сроки от начала ОРВИ, но возникает всегда внезапно, чаще в ночное время. Ведущими признаками крупа у детей являются появление грубого «лающего» кашля и изменение тембра голоса (эти два симптома отражают клиническую картину ларингита), развивается шумное стенотическое дыхание. Различают инфекционно-воспалительный и атопический варианты крупа. При атопическом варианте чаще появляется пищевая и медикаментозная аллергия. Круп, как правило, развивается после контакта больного с аллергеном и начинается с изменения тембра голоса или появления инспираторной одышки без выраженной лихорадки. Инфекционно-воспалительный круп у детей чаще сопровождается симптомами инфекционного заболевания (повышение температуры тела, катаральный синдром) и обычно начинается с грубого «лающего» кашля.

Течение крупа зависит от степени стеноза гортани и наслоения бактериальной инфекции. При стенозе I степени заболевание может продолжаться от нескольких часов до 2-3 суток. При стенозе II, и особенно III степени симптомы крупа сохраняются в течение 3-5 дней. Крайне тяжело, часто длительно и волнообразно протекает круп при развитии гнойного ларинготрахеобронхита.

В отечественной и международной практике широко используется шкала Уэстли, которая позволяет дать унифицированную объективную оценку клинических симптомов ложного крупа у детей и помогает в последующем мониторинге заболевания.

Таблица «Шкала Уэстли (в баллах)»:

Без своевременного лечения крупа у детей при ярко выраженных симптомах заболевания могут возникнуть такие осложнения, как бактериальный трахеит с клиническими симптомами стридора, гнойный ларинготрахеит, пневмония. Присоединение пневмонии является ведущей причиной неблагоприятного исхода при вирусном крупе.

Признаки стеноза гортани у детей при разных заболеваниях

Основные заболевания, вызывающие стеноз гортани у детей, представлены в таблице.

Таблица «Клинические признаки заболеваний, приводящих к стенозу гортани у детей»:

Стеноз гортани 1, 2, 3 и 4 степени у детей

Выделяют четыре степени стеноза гортани у детей.

• Стеноз гортани I степени (состояние компенсации) клинически характеризуется легкой охриплостью с сохранением голоса, периодически «лающий» кашель, затрудненное дыхание, усиливающееся при физической нагрузке, незначительное втяжение уступчивых мест грудной клетки, усиливающееся при беспокойстве. При стенозе гортани 1 степени у детей проявляется легкий периоральный цианоз. При ларингоскопии выявляют гиперемию и небольшой отек слизистой оболочки голосовых связок. Лабораторно: р02 и рС02 в крови остаются в пределах нормы.
• Стеноз гортани II степени (состояние субкомпенсации): больной возбужден, иногда вял и капризен; в покое выражены признаки ДН, дыхание шумное, с втяжением податливых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, напряжением шейных мышц. Заметны движения гортани, синхронные с вдохом и выдохом. Голос осиплый, кашель грубый. Кожные покровы влажные, цианоз носогубного треугольника. Тахикардия, иногда выпадение пульсовой волны в фазе вдоха. При ларингоскопии выявляют отек и инфильтративные изменения слизистой оболочки гортани. Сужение диаметра просвета гортани на 50 % от нормы. В капиллярной крови при 2 степени стеноза гортани у детей р02 снижено или остается в пределах нормы, рС02 — на верхней границе нормы.
• Стеноз гортани III степени (состояние декомпенсации): общее состояние тяжелое, выраженная дыхательная недостаточность со стойким цианозом губ, акроцианозом, бледностью кожных покровов, мраморностью кожи, потливостью. Дыхание шумное, с резким втяжением уступчивых мест грудной клетки, в момент вдоха нижний край грудины западает. Пульс частый, слабого наполнения, выпадение пульсовой волны на вдохе. Тоны сердца приглушены или глухие, тахикардия, возможна дилатация мышцы правого желудочка сердца с явлениями застоя в малом круге кровообращения. Дети очень беспокойны, мечутся, испытывают чувство страха. Сознание сохранено или может быть спутанным. При ларингоскопии определяют инфильтративные и фибринозно-гнойные изменения слизистой оболочки гортани, корки, слизь в просвете гортани. Сужение диаметра просвета гортани на 2/3 от нормы. В капиллярной крови стойко и значительно снижено р02 (до 50 мм рт. ст.) и повышено рС02 (до 70 мм рт. ст). Развивается смешанный респираторно-метаболический ацидоз.
• Стеноз гортани IV степени (асфиксия) — крайне тяжелое состояние. Кожные покровы бледно-серые, цианотичные, конечности холодные. Дыхание частое, поверхностное, прерывистое, с периодическими глубокими вдохами, апноэ, едва прослушивается. При 4 степени стеноза гортани у детей нарастает брадикардия. Температура тела нормальная. Сознание отсутствует, возможны судороги, непроизвольное отхождение мочи и кала. При ларингоскопии выявляют сужение диаметра просвета гортани более чем на 2/3 от нормы. В крови резко возрастает рС02 (более 70 мм рт. ст. и выше) и резко снижено р02 (до 40 мм рт. ст. и ниже). Смерть наступает от асфиксии.

Выделяют 3 формы стеноза гортани в зависимости от причины, способствующей его развитию: отечно-инфильтративную (обусловлена вирусной инфекцией), обтурационную (вирусно-бактериальной природы) и аллергическую (при воздействии аллергенов).

Оценка степени стеноза гортани обусловливает медицинскую тактику и объем медицинских вмешательств, оказываемых ребенку. Лечебные мероприятия при крупе направлены на как можно более быстрое восстановление дыхательной функции и улучшение состояния больного, предупреждение прогрессирования стеноза гортани, обструктивного трахеобронхита и летального исхода.

Показания к госпитализации:

1. Все дети с симптомами 2-й и выше степенью стеноза гортани;
2. При 1-й степени:

• дети до 1 года жизни;
• отсутствие эффекта от проводимой терапии;
• предшествующее применение системных глюкокортикостерои-дов;
• недоношенность;
• сопутствующая патология;
• врожденные аномалии развития гортани;
• эпидпоказания;
• социальные показания.

Патогенетически обосновано использование глюкокортикостероидов, оказывающих противовоспалительный эффект, уменьшающих отек гортани и экссудацию, снижающих проницаемость капилляров.

В следующих разделах статьи вы узнаете, как чем лечить круп у детей, а также о том, как оказать ребенку первую помощь.

Как и чем лечить круп у детей: ингаляции и другие препараты

Первая линия лечения крупа у детей — ингаляции через небулайзер ингаляционного глюкокортикостероида — будесонид суспензии в дозе 2 мг однократно или 1 мг дважды через 30 минут. Будесонид суспензия — глюкокортикостероид с возможным однократным назначением в сутки. Он оказывает быстрый клинический эффект и улучшение функциональных показателей уже в течение 15-30 минут с максимальным улучшением через 3-6 часов. Эффект будесонида (пульмикорт суспензия) обусловлен быстрым поступлением кортикостероида непосредственно в дыхательные пути, его высокой местной противовоспалительной активностью, в том числе выраженным сосудосуживающим эффектом.

Другие препараты и мероприятия по лечению крупа у детей:

• Противовирусные препараты. Эффективны в первые 48 часов.
• Показаниями к назначению антибактериальной терапии при остром стенозирующем ларинготрахеите (ложном крупе) являются: клинико-лабораторные признаки бактериальных осложнений или сопутствующих состояний.
• При клинических симптомах стеноза гортани у детей выполняются ингаляции через небулайзер растворов бронхолитических препаратов (беродуал, сальбутамол).
• У детей с атопией оправдано включение в комплексную терапию стеноза I—II ст. антигистаминных препаратов 2-го поколения.
• После ликвидации острых проявлений стеноза гортани с целью разжижения и удаления мокроты из дыхательных путей при сохраняющемся кашле назначают бронхолитические и муколитические препараты внутрь или в ингаляциях (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин) или комбинированные препараты (сальбутамол + бромгексин + гвайфенезин). У детей старше 2 лет возможно назначение фенспирида в сиропе.
• При лечении ложного крупа у детей возможно использование бактериостатических препаратов местного действия (фузафунгин).

Алгоритм первой неотложной помощи при симптомах ложного крупа у детей

Алгоритм оказания первой помощи детям с симптомами развития крупа представлен в таблице.

Таблица «Алгоритм оказания неотложной помощи детям с приступом крупа в зависимости от степени стеноза гортани»:

1. Оказывая помощь при ложном крупе 2-3 степени у ребенка, бригадой скорой медицинской помощи может быть использован эпинефрин 0,1% — 0,1-0,2 мг/кг (не более 5 мг!) в 3 мл физиологического раствора — ингаляция через небулайзер.
2. Седативная терапия во время оказания первой помощи при ложном крупе у ребенка не рекомендуется, так как нивелирует возможность оценки тяжести состояния маленького пациента, а значит, не позволяет назначить адекватную терапию.

Лечебный эффект от введения стероидов наступает через 15-45 минут. Действие кортикостероидов длится 4-8 часов. При возобновлении симптомов необходимо их повторное введение в той же дозе. Терапия глюкокортикостероидами может быть продолжена несколько дней. При улучшении состояния дозу кортикостероидов снижают.