Круп у детей: болезнь, осложненная стенозом гортани

Содержание:

    Заболевание круп у детей и взрослых, кодирующееся в последней редакции МКБ под шифром J05.0, классифицируют на истинный и ложный. Первый развивается при дифтерии гортани, а второй диагностируется при инфекциях вирусно-респираторного характера. Данное воспаление может вызвать развитие гипоксических и гипоксемических синдромов, а также привести к метаболическому ацидозу.

    Круп — это острое сужение просвета гортани, обусловленное воспалительным отеком, спазмом гортанных мышц, скоплением воспалительного экссудата или образованием фибринозных наложений и сопровождающееся нарушением ее проходимости (стенозируюгций ларинготрахеит). Болезнь круп у детей и взрослых объединяет группу сходных по симптоматике заболеваний — ларингит, ларинготрахеит, ларинготрахеобронхит. Круп — это угрожающее жизни воспаление верхних дыхательных путей различной этиологии, осложненное стенозом гортани различной степени выраженности с «лающим» кашлем, дисфонией, инспираторной или смешанной одышкой у части детей, с обструкцией нижних дыхательных путей.

    В этой статье вы узнаете, как проявляется и как лечить круп у ребенка.

    Причины появления и классификация ложного крупа у детей

    Причинами крупа при ОРВИ у детей являются анатомо-физиологические особенности (узкий просвет гортани, рыхлый подслизистый слой в подсвязочном пространстве), паратрофия, лекарственная и пищевая аллергия, детская экзема, родовая травма, тимико-лимфатическая аномалия конституции, частые ОРВИ, поствакцинальный период.

    Основной причиной появления ложного крупа у детей являются вирусы (вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный, аденовирус и др.) и бактерии (гемофильная палочка, стрептококки и др.), приводящие к обструкции вследствие отека и скопления слизи в дыхательных путях. Поток воздуха в суженном просвете гортани ускоряется, что приводит к сухости слизистой оболочки, образованию корок и еще большему уменьшению просвета гортани. Сокращение притока воздуха к легким вызывает компенсаторное усиление внешнего дыхания: в дыхание включаются вспомогательные мышцы грудной клетки, вдох удлиняется, «выпадает» пауза между вдохом и выдохом, дыхание становится «пилящим», «шумным» (стенотическое дыхание). При усилении стеноза гортани минутный объем воздуха в легких уменьшается, что обусловливает развитие гипоксемии, а затем и гипоксии.

    Появление гипоксемии указывает на начинающуюся декомпенсацию функции легких. Чем больше сужение дыхательных путей, тем больше венозной крови шунтируется и тем глубже гипоксемия, которая в свою очередь ведет к развитию метаболического ацидоза. Гипоксемия, гипоксия, метаболический ацидоз и другие обменные нарушения могут вызвать ДВС-синдром, гипоксическую энцефалопатию, отек головного мозга.

    При классификации крупа у детей и взрослых учитывают:

    • Причины заболевания;
    • Стадии стеноза гортани (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный, терминальный);
    • Характер течения (неосложненный или осложненный; в последнем случае появляется микст-инфекция в связи с присоединением к основному процессу вторичной бактериальной гнойной инфекции);
    • Характер распространения воспалительного процесса (возможно распространение на слизистую оболочку трахеи, бронхов и бронхиол — так называемый нисходящий круп) при развитии дифтерийного крупа;
    • Рецидивирование синдрома.

    Что является ведущими признаками крупа у детей

    Круп может развиться в разные сроки от начала ОРВИ, но возникает всегда внезапно, чаще в ночное время. Ведущими признаками крупа у детей являются появление грубого «лающего» кашля и изменение тембра голоса (эти два симптома отражают клиническую картину ларингита), развивается шумное стенотическое дыхание. Различают инфекционно-воспалительный и атопический варианты крупа. При атопическом варианте чаще появляется пищевая и медикаментозная аллергия. Круп, как правило, развивается после контакта больного с аллергеном и начинается с изменения тембра голоса или появления инспираторной одышки без выраженной лихорадки. Инфекционно-воспалительный круп у детей чаще сопровождается симптомами инфекционного заболевания (повышение температуры тела, катаральный синдром) и обычно начинается с грубого «лающего» кашля.

    Течение крупа зависит от степени стеноза гортани и наслоения бактериальной инфекции. При стенозе I степени заболевание может продолжаться от нескольких часов до 2-3 суток. При стенозе II, и особенно III степени симптомы крупа сохраняются в течение 3-5 дней. Крайне тяжело, часто длительно и волнообразно протекает круп при развитии гнойного ларинготрахеобронхита.

    В отечественной и международной практике широко используется шкала Уэстли, которая позволяет дать унифицированную объективную оценку клинических симптомов ложного крупа у детей и помогает в последующем мониторинге заболевания.

    Таблица «Шкала Уэстли (в баллах)»:

    Признаки крупа у детей

    Баллы

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    Втяжение уступчивых мест грудной клетки

    Нет

    Легкое

    Умеренное

    Выраженное

     

     

    Стридор

    Нет

    При беспокойстве

    В покое

     

     

     

    Цианоз

    Нет

     

     

     

    При беспо­койстве

    В покое

    Сознание

    Ясное

     

     

     

     

    Дезо­
    риен­
    тация

    Дыхание

    Нормаль­
    ное

    Затруднено

    Значительно
    затруд­нено

     

     

     

    Без своевременного лечения крупа у детей при ярко выраженных симптомах заболевания могут возникнуть такие осложнения, как бактериальный трахеит с клиническими симптомами стридора, гнойный ларинготрахеит, пневмония. Присоединение пневмонии является ведущей причиной неблагоприятного исхода при вирусном крупе.

    Признаки стеноза гортани у детей при разных заболеваниях

    Основные заболевания, вызывающие стеноз гортани у детей, представлены в таблице.

    Таблица «Клинические признаки заболеваний, приводящих к стенозу гортани у детей»:

    Признак

    Вирус­
    ный
    ларинго-
    трахеит

    Эпиглот-
    тит

    Отек
    гортани

    Ларинго-
    маляция

    Инород­ное тело

    Ларин-
    госпазм

    Дифтерия

    Причина стеноза гортани у детей

    Обычно пара- грипп типа 1

    Обычо
    гемо-
    фильная
    палочка

    Анафилак­
    тические
    аллерги­
    ческие
    реакции

    Порок
    развития

    Мелкие
    предме­
    ты

    Гипо-
    каль-
    циемия

    Коринебакте- рия дифтерии (палочка Леффлера)

    Возраст
    ребенка

    6 мес— 6 лет

    3-7 лет

    Чаще до 3 лет

    Чаще с первых дней жизни

    Любой, но чаще от 1 года до 5 лет

    От
    3 мес до 2 лет

    Любой, но чаще от 1 года до 5 лет

    Премор-
    бидный
    фон

    Разный, но чаще не ослож­нен

    Разный, но чаще не
    осложнен

    Атопиче­ский или экссуда­тивный диатез

    Возможны
    Другие
    пороки
    развития

    Не
    ослож­
    нен

    Рахит,
    врожден­
    ный
    стридор,
    спазмо­
    филия

    Не осложнен

    Начало
    заболева­
    ния

    Острое
    или
    постепен­
    ное
    в течение 2-5 дней

    При этой причине симптомы стеноза гортани у детей проявляются остро

    Острое, за не­сколько часов (чаще — ночью)

    С рожде­ния или со 2-го месяца жизни

    Внезап-
    ное,
    окружа­ющие называ­ют час или даже минуту, когда появи­лись кашель, одышка

    Внезап­
    ное

    Постепенное, с небольшим повышением температуры тела, анорек­сией, вяло­стью, недо­моганием, фарингитом, образованием пленок в зеве

    Лихо­
    радка

    Чаще ниже 39 “С

    Обычно выше 39,5 °С

    Нет

    Нет

    Нет

    Нет

    Умеренная

    Интокси­
    кация

    Умерен­
    ная

    Резкая

    Нет

    Нет

    Нет

    Нет

    Умеренная, но может быть резкой

    Вдох
    свистя­
    щий

    Есть

    Нет

    Нет

    Есть

    Не всег­да отчет­ливый

    Есть

    Нарастает
    постепенно

    Дисфа-
    гия

    Нет

    Резкая

    Нет

    Нет

    Не
    типична, но воз­можна

    Нет

    Не типична, но возможна

    Измене­
    ние
    голоса

    Осиплый,
    хриплый

    Приглу­шенный, но не хриплый

    Не
    изменен

    Грубый, афония, но у многих остается нормаль­ным

    Иногда не изме­нен, но может бьггь осиплым

    «Пету­шиный крик» на вдохе

    «Носовой оттенок» голоса, голос хриплый до афонии

    Кашель

    «Лаю­
    щий»
    влажный

    Бывает
    редко

    Бывает
    сухой

    Нет

    Присту­
    пообраз­
    ный,
    сухой,
    навязчи­
    вый

    Нет

    Сухой, посте­пенно усили­вающийся, хриплый до афонии

    Повторе­ние приз­наков

    Возмож­но, но всегда на фоне ОРВИ

    Типично

    Часто, обычно весной и летом

    Почти постоян­ный стри- дор

    Несколь­ко раз

    Возмож­но без лечения

    Чаще присту­пов нет, но затруднение дыхания нарастает

    Другие признаки

    Ринорея и другие
    симптомы
    ОРВИ

     

    Слюно­

    течение, дисфагия, красно­вишне­вый ко­рень язы­

    ка, отек надгор­танника, тризм. Больной стремит­ся сидеть, накло­нившись вперед, запроки­нув голову

    Кожные

    и другие проявле­ния
    аллергии

    На

    выдохе — шумы, напомина­ющие «петуши­ный крик»,

    стридор усиливает­ся в поло­жении лежа

    Иногда

    хлопаю­щий звук при ды­хании. Больной стремит­

    ся ле­жать, смеще­ние сре­достения и ателек­таз,
    острая дыхательная недостаточность

    Симпто­

    мы гипо-
    каль-
    циемии
    (Хвосте-
    ка,
    Труссо,

    Маслова и др.)

    В зеве —

    плотные пленки серо­го цвета, спа­янные со слизистой оболочкой. Шейный лимфаденит, отек шеи, тахикардия, не соответ­ствующая лихорадке, миокардит, паралич мяг­кого нёба

    Стеноз гортани 1, 2, 3 и 4 степени у детей

    Выделяют четыре степени стеноза гортани у детей.

    • Стеноз гортани I степени (состояние компенсации) клинически характеризуется легкой охриплостью с сохранением голоса, периодически «лающий» кашель, затрудненное дыхание, усиливающееся при физической нагрузке, незначительное втяжение уступчивых мест грудной клетки, усиливающееся при беспокойстве. При стенозе гортани 1 степени у детей проявляется легкий периоральный цианоз. При ларингоскопии выявляют гиперемию и небольшой отек слизистой оболочки голосовых связок. Лабораторно: р02 и рС02 в крови остаются в пределах нормы.
    • Стеноз гортани II степени (состояние субкомпенсации): больной возбужден, иногда вял и капризен; в покое выражены признаки ДН, дыхание шумное, с втяжением податливых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, напряжением шейных мышц. Заметны движения гортани, синхронные с вдохом и выдохом. Голос осиплый, кашель грубый. Кожные покровы влажные, цианоз носогубного треугольника. Тахикардия, иногда выпадение пульсовой волны в фазе вдоха. При ларингоскопии выявляют отек и инфильтративные изменения слизистой оболочки гортани. Сужение диаметра просвета гортани на 50 % от нормы. В капиллярной крови при 2 степени стеноза гортани у детей р02 снижено или остается в пределах нормы, рС02 — на верхней границе нормы.
    • Стеноз гортани III степени (состояние декомпенсации): общее состояние тяжелое, выраженная дыхательная недостаточность со стойким цианозом губ, акроцианозом, бледностью кожных покровов, мраморностью кожи, потливостью. Дыхание шумное, с резким втяжением уступчивых мест грудной клетки, в момент вдоха нижний край грудины западает. Пульс частый, слабого наполнения, выпадение пульсовой волны на вдохе. Тоны сердца приглушены или глухие, тахикардия, возможна дилатация мышцы правого желудочка сердца с явлениями застоя в малом круге кровообращения. Дети очень беспокойны, мечутся, испытывают чувство страха. Сознание сохранено или может быть спутанным. При ларингоскопии определяют инфильтративные и фибринозно-гнойные изменения слизистой оболочки гортани, корки, слизь в просвете гортани. Сужение диаметра просвета гортани на 2/3 от нормы. В капиллярной крови стойко и значительно снижено р02 (до 50 мм рт. ст.) и повышено рС02 (до 70 мм рт. ст). Развивается смешанный респираторно-метаболический ацидоз.
    • Стеноз гортани IV степени (асфиксия) — крайне тяжелое состояние. Кожные покровы бледно-серые, цианотичные, конечности холодные. Дыхание частое, поверхностное, прерывистое, с периодическими глубокими вдохами, апноэ, едва прослушивается. При 4 степени стеноза гортани у детей нарастает брадикардия. Температура тела нормальная. Сознание отсутствует, возможны судороги, непроизвольное отхождение мочи и кала. При ларингоскопии выявляют сужение диаметра просвета гортани более чем на 2/3 от нормы. В крови резко возрастает рС02 (более 70 мм рт. ст. и выше) и резко снижено р02 (до 40 мм рт. ст. и ниже). Смерть наступает от асфиксии.

    Выделяют 3 формы стеноза гортани в зависимости от причины, способствующей его развитию: отечно-инфильтративную (обусловлена вирусной инфекцией), обтурационную (вирусно-бактериальной природы) и аллергическую (при воздействии аллергенов).

    Оценка степени стеноза гортани обусловливает медицинскую тактику и объем медицинских вмешательств, оказываемых ребенку. Лечебные мероприятия при крупе направлены на как можно более быстрое восстановление дыхательной функции и улучшение состояния больного, предупреждение прогрессирования стеноза гортани, обструктивного трахеобронхита и летального исхода.

    Показания к госпитализации:

    1. Все дети с симптомами 2-й и выше степенью стеноза гортани;
    2. При 1-й степени:
    • дети до 1 года жизни;
    • отсутствие эффекта от проводимой терапии;
    • предшествующее применение системных глюкокортикостерои-дов;
    • недоношенность;
    • сопутствующая патология;
    • врожденные аномалии развития гортани;
    • эпидпоказания;
    • социальные показания.

    Патогенетически обосновано использование глюкокортикостероидов, оказывающих противовоспалительный эффект, уменьшающих отек гортани и экссудацию, снижающих проницаемость капилляров.

    В следующих разделах статьи вы узнаете, как чем лечить круп у детей, а также о том, как оказать ребенку первую помощь.

    Как и чем лечить круп у детей: ингаляции и другие препараты

    Первая линия лечения крупа у детей — ингаляции через небулайзер ингаляционного глюкокортикостероида — будесонид суспензии в дозе 2 мг однократно или 1 мг дважды через 30 минут. Будесонид суспензия — глюкокортикостероид с возможным однократным назначением в сутки. Он оказывает быстрый клинический эффект и улучшение функциональных показателей уже в течение 15-30 минут с максимальным улучшением через 3-6 часов. Эффект будесонида (пульмикорт суспензия) обусловлен быстрым поступлением кортикостероида непосредственно в дыхательные пути, его высокой местной противовоспалительной активностью, в том числе выраженным сосудосуживающим эффектом.

    Другие препараты и мероприятия по лечению крупа у детей:

    • Противовирусные препараты. Эффективны в первые 48 часов.
    • Показаниями к назначению антибактериальной терапии при остром стенозирующем ларинготрахеите (ложном крупе) являются: клинико-лабораторные признаки бактериальных осложнений или сопутствующих состояний.
    • При клинических симптомах стеноза гортани у детей выполняются ингаляции через небулайзер растворов бронхолитических препаратов (беродуал, сальбутамол).
    • У детей с атопией оправдано включение в комплексную терапию стеноза I—II ст. антигистаминных препаратов 2-го поколения.
    • После ликвидации острых проявлений стеноза гортани с целью разжижения и удаления мокроты из дыхательных путей при сохраняющемся кашле назначают бронхолитические и муколитические препараты внутрь или в ингаляциях (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин) или комбинированные препараты (сальбутамол + бромгексин + гвайфенезин). У детей старше 2 лет возможно назначение фенспирида в сиропе.
    • При лечении ложного крупа у детей возможно использование бактериостатических препаратов местного действия (фузафунгин).

    Алгоритм первой неотложной помощи при симптомах ложного крупа у детей

    Алгоритм оказания первой помощи детям с симптомами развития крупа представлен в таблице.

    Таблица «Алгоритм оказания неотложной помощи детям с приступом крупа в зависимости от степени стеноза гортани»:

    I ст. < 2 баллов

    II ст. 3-7 баллов

    III ст. > 8 баллов

    Эмоциональный и психический покой

    Доступ свежего воздуха

    Комфортное положение для ребенка

    Отвлекающие процедуры: увлажненный воздух.

    По показаниям — жаропонижающая терапия.

    Во время оказания помощи детям с симптомами крупа выполняется контроль ЧД, ЧСС, пульсоксиметрия

    Госпитализация в палату интенсивной терапии или  в отделение реанимации и интенсивной терапии.
    При пульсоксиметрии <92% увлажненный кислород.
    Дексаметазон 0,6 мг/кг или преднизолон 2-5 мг/кг в/м Будесонид 2 мг однократно или 1 мг через 30 минут до купирования стеноза гортани.
    При стабилизации состояния 0,5 мг каждые 12 часов. Переоценка симптомов через 20 минут.
    Интубация / трахеостомия во время оказания неотложной помощи при ложном крупе у ребенка проводится по показаниям.

    Будесонид 0,5 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физ. раствора. При улучшении состояния каждые 12 часов до купирования стеноза гортани.
    Переоценка симптомов через 15- 20 минут.

    Вызов СМП, экстренная госпитализация

    Будесонид стартовая доза 2 мг ингаляционно через небулайзер или 1 мг дважды через 30 минут до купирования стеноза гортани

    При стабилизации состояния 0,5 мг каждые 12 часов Дексаметазон 0,6 мг/кг или преднизолон 2-5 мг/кг в/м

    При отсутствии эффекта от ингаляций:

    дексаметазон 0,15-0,6 мг/кг в/м или преднизолон 2-5 мг/кг

    в/м госпитализация

    При отсутствии эффекта и/ или снижении SatO2<92% перевод в ПИТ или ОРИТ

     

    1. Оказывая помощь при ложном крупе 2-3 степени у ребенка, бригадой скорой медицинской помощи может быть использован эпинефрин 0,1% — 0,1-0,2 мг/кг (не более 5 мг!) в 3 мл физиологического раствора — ингаляция через небулайзер.
    2. Седативная терапия во время оказания первой помощи при ложном крупе у ребенка не рекомендуется, так как нивелирует возможность оценки тяжести состояния маленького пациента, а значит, не позволяет назначить адекватную терапию.

    Лечебный эффект от введения стероидов наступает через 15-45 минут. Действие кортикостероидов длится 4-8 часов. При возобновлении симптомов необходимо их повторное введение в той же дозе. Терапия глюкокортикостероидами может быть продолжена несколько дней. При улучшении состояния дозу кортикостероидов снижают.



    Оставить комментарий:

    Ваш e-mail не будет опубликован.