Геморрагическая болезнь новорожденных: причины, симптомы и лечение

Содержание:

    Геморрагическая болезнь новорожденных детей в последней редакции МКБ кодируется под шифром Р53, в классификаторе Diseases Database ей присвоен код 29544, а в медицинском словаре Subject Headings, обновляемом американской национальной медбиблиотекой, – D006475. Патогенез заболевания изучен достаточно основательно, поэтому во многих случаях его развитие удается предотвратить.

    Геморрагическая болезнь новорожденного (ГрБН) — заболевание неонатального периода, проявляющееся повышенной кровоточивостью вследствие недостаточности факторов свертывания, активность которых зависит от содержания витамина К в организме.

    Первичные и вторичные геморрагические расстройства у детей

    Система гемостаза у новорожденных имеет некоторые особенности: снижено количество факторов свертывания крови (II, VII, IX, XII). антикоагулянтов (антитромбина III, гепарина, протеина С), основных компонентов фибринолиза. Наибольшее снижение витамин К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X) отмечается на 2—4-й день жизни. У недоношенных детей наблюдается более выраженное снижение уровня про- и антикоагулянтов, что усиливает риск возникновения у них геморрагических и тромботических проявлений, особенно ДВС-синдрома.

    У здоровых новорожденных содержание в плазме крови витамин К-зависимых факторов свертывания крови составляет 30-60% от уровня взрослых. Их концентрация увеличивается постепенно и достигает уровня взрослых к 6-й неделе жизни.

    Выделяют первичные и вторичные геморрагические расстройства. К первичным относятся геморрагическая болезнь новорожденных, наследственные коагулопатии, тромбоцитопении и тромбоцитопатии, ко вторичным (симптоматическим) — ДВС-синдром, тромбоцитопенический и коагулопатический геморрагический синдромы при заболеваниях печени, инфекциях и др.

    После рождения у детей встречается ГрБН. Развитие заболевания связано с дефицитом витамин К-зависимых факторов (II, VII, IX, X); оно возникает на 2-4-й день жизни.

    Ранняя, классическая и поздняя формы геморрагической болезни новорожденных

    При классификации геморрагической болезни новорожденных выделяют три формы: раннюю, классическую и позднюю.

    Симптомы ранней формы появляются в течение 24 ч после рождения. Ранняя форма часто связана с приемом матерью препаратов, нарушающих метаболизм витамина К. Эта форма болезни не может быть предупреждена путем назначения витамина К после родов. Характерны кровавая рвота, легочное кровотечение, мелена, кровоизлияние в органы брюшной полости, надпочечники.

    Классическая форма проявляется кровоточивостью на 2-7-е сутки жизни. Классическая форма наиболее часто развивается у новорожденных при недостаточном поступлении молока и отсутствии профилактического применения витамина К сразу после рождения. Характерны желудочно-кишечные кровотечения, кожные синдромы геморрагической болезни новорожденных, кровотечения из пупочной ранки, кровотечения из носа и нарушение свертывания крови в местах инъекций. Внутричерепные кровоизлияния менее типичны для классической формы.

    Отсроченная или поздняя форма геморрагической болезни новорожденных характеризуется появлением симптомов в период с 8-го дня по 6-й месяц жизни, хотя, как правило, манифестация приходится на возраст 8-12 недель. Заболевание встречается у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании и не получивших профилактику витамином К после рождения. В половине случаев поздняя форма геморрагической болезни новорожденных развивается на фоне заболеваний и состояний ребенка, способствующих нарушению синтеза и всасывания витамина К (холестаз, синдром мальабсорбции). При этой форме часто регистрируются внутричерепные кровоизлияния (50-70%), кожные геморрагии, кровотечения из мест инъекций, пупочной ранки желудочно-кишечного тракта и т.д. Без профилактики частота ранней и классической формы ГрБН составляет 0,2-0,7%, поздней — 4,4-7,2 на 100000 новорожденных.

    Факторы риска развития геморрагической болезни новорожденных

    Выделяют 13 факторов риска развития геморрагической болезни новорожденных.

    1. Исключительно грудное вскармливание. Уровень витамина К в грудном молоке составляет от 1 до 10 мкг/л, в среднем 2-2,5 мкг/л, что существенно ниже, чем в искусственных молочных смесях (около 50 мкг/л — в смесях для доношенных детей; 60-100 мкг/л — в смесях для недоношенных).
    2. Отсутствие профилактического введения витамина К сразу после рождения ребенка.
    3. Хроническая гипоксия плода и асфиксия при рождении.
    4. Родовая травма.
    5. Задержка внутриутробного развития.
    6. Роды путем операции кесарева сечения.
    7. Недоношенность.
    8. Применение антибиотиков широкого спектра действия.
    9. Длительное парентеральное питание в условиях неадекватного снабжения витамином К.
    10. Заболевания и состояния ребенка, способствующие нарушению синтеза и всасывания витамина К: синдром мальабсорбции (муковисцидоз, диарея с мальабсорбцией жиров); синдром короткой кишки; холестаз.
    11. Преэклампсия.
    12. Также причиной геморрагической болезни новорожденных могут быть заболевания матери (заболевания печени и кишечника).
    13. Прием матерью во время беременности лекарственных средств:
    • Антикоагулянтов непрямого действия (из группы неокумаринов, варфарин);
    • Противосудорожных препаратов (барбитураты, карбамазепин, фенитион и др.);
    • Больших доз антибиотиков широкого спектра действия (особенно цефалоспорины);
    • Противотуберкулезных средств (изониазид, рифампицин);
    • Нестероидных противовоспалительных средств непосредственно перед родами (ацетилсалициловая кислота, индометацин и др. тромбоцитарные ингибиторы).

    Клиническая картина и последствия геморрагической болезни новорожденных

    Клиническая картина ГрБН характеризуется появлением спонтанных кровотечений любой локализации:

    • Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (мелена, гемато-мезис).
    • Из пупочной ранки (в том числе при отпадении остатка пуповины).
    • Кожные геморрагии (экхимозы, петехии).
    • Легочные и носовые кровотечения.
    • Кровоточивость из мест инъекций.
    • Кровоизлияния в органы брюшной полости.
    • Кровоизлияния в надпочечники.
    • На фоне дефицита витамина К могут прогрессировать гематомы в месте травмы (кефалогематома, экхимозы).
    • Для поздней формы характерны внутричерепные кровоизлияния: субдуральные гематомы (40%), паренхиматозные (40%), внутрижелудочковые (10%) и субарахноидальные (10%) кровоизлияния. Более чем 1/3 детей за несколько недель до кровоизлияния в мозг могут появиться экхимозы. Как правило, внутричерепные кровоизлияния регистрируются у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании.

    Последствия и осложнения геморрагической болезни новорожденных:

    • При значительных кровотечениях развивается анемия.
    • Тромбоцитопения нехарактерна, однако она может возникать вторично, в результате массивной кровопотери.
    • Дефицит витамина К может сопровождаться тромбозами, так как при К-гиповитаминозе в печени также происходит нарушение синтеза антикоагулянтов — протеинов С и S.

    Диагностика геморрагической болезни новорожденных

    Обследование при подозрении на ГрБН включает в себя:

    1. Общий анализ крови с определением тромбоцитов.
    2. Коагулограмма: фибриноген, протромбиновое время (или индекс (ПТИ), или международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время.
    3. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников.
    4. Нейросонография (НСГ).

    Для ГрБН характерно:

    1. Удлинение протромбинового времени, часто в 4 раза и более, снижение ПТИ, повышение МНО.
    2. Удлинение АЧТВ.
    3. Нормальное тромбиновое время.
    4. Как правило, нормальный уровень фибриногена и количества тромбоцитов.

    Для ГрБН характерно удлинение протромбинового времени на фоне нормального уровня тромбоцитов и фибриногена. Диагноз подтверждается нормализацией протромбинового времени и прекращением кровотечения после введения витамина К. Дифференциальная диагностика проводится с другими коагулопатиями (наследственными), тромбоцитопенической пурпурой новорожденных и ДВС-синдромом. С этой целью в диагностический алгоритм включают развернутую коагулограмму и при необходимости тромбоэластограмму.

    Таблица «Лабораторные показатели при наиболее распространенных причинах геморрагического синдрома новорожденных детей»:

    Показатель

    Норма у доношенных детей

    ГрБН

    Заболевания печени

    Гемофолия

    Тромбоцитопения

    ДВС-синдром

    Время свертывания

    2-4 мин

    Удлинено

    Удлинено

    Удлинено

    Норма

    Удлинено

    Время кровотечения

    3-4 мин

    Норма

    Норма

    Норма

    Удлинено

    То же

    Количество тромбоцитов

    150-400 х 109/л

    То же

    То же

    То же

    Снижено

    Снижено

    ПВ

    13-16 с

    Удлинено

    Удлинено

    » »

    Норма

    Удлинено

    ТВ

    10-16 с

    Норма

    То же

    » »

    То же

    То же

    АЧПВ

    45-60 с

    Удлинено

    » »

    Удлинено

    » »

    » »

    Ф

    1,5-3 г/л

    Норма

    Норма или снижен

    Норма

    » »

    Снижен

    ПДФ

    0-7 мг/мл

    То же

    Норма

    То же

    » »

    Повышен

     

    Терапия кожно-геморрагического синдрома у новорожденных

    1. Главная цель терапии геморрагической болезни новорожденных — прекратить кровотечение!
    2. Любому новорожденному с подозрением на ГрБН незамедлительно должен быть введен витамин К, не дожидаясь лабораторного подтверждения.
    3. Если заболевание манифестировало вне стационара, показана срочная госпитализация.
    4. При кровоточивости рекомендовано одновременное введение свежезамороженной плазмы и менадиона натрия бисульфита («Викасол»). Эта рекомендация обусловлена тем, что менадион натрия бисульфит является в настоящее время единственным зарегистрированным в нашей стране препаратом для лечения витамин К-зависимых кровотечений, и его действие начнется только через 8-24 ч после введения.
    5. Согласно клиническим рекомендациям, при лечении геморрагической болезни новорожденных свежезамороженная плазма вводится в дозе 10-15 мл/кг. Трансфузия свежезамороженной плазмы должна быть начата в течение 1 ч после ее размораживания и продолжаться не более 4 ч.
    6. Вместо плазмы возможно использование концентрированного препарата протромбинового комплекса. Назначение его должно быть мониторировано из-за риска тромбоэмболических осложнений.
    7. Следует помнить, что согласно Приказу Минздрава России от 2 апреля 2013 г № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов», не допускается переливание свежезамороженной плазмы вирус (патоген) инактивированной реципиентам детского возраста, находящимся на фототерапии. Связано это с тем, что одна из технологий обеспечения вирусинактивации плазмы выполняется путем добавления в плазму метиленового синего, который связывается с нуклеиновыми кислотами вируса, а затем активируется светом с длиной волн 590 нм с выделением синглетного кислорода, разрушающего нуклеиновые кислоты вируса. Далее метиленовый синий из плазмы удаляется абсорбирующим фильтром. Длина волны света, активирующего метиленовый синий, не очень отличается от длины волны света, используемого при фототерапии. Тогда теоретически при фототерапии есть риск дальнейшей активации остатков метиленового синего с образованием атомарного кислорода и соответствующими последствиями уже в организме ребенка, поэтому на время трансфузии вирусинактивированной плазмы следует прекратить фототерапию.
    8. Правила применения 1% раствора менадиона натрия бисульфита при лечении геморрагической болезни новорожденных:
    • Вводится только внутримышечно.
    • Суточная доза препарата составляет: для новорожденных — 1-1,5 мг/кг/сут (0,1-0,15 мл/кг/сут), но не более 4 мг/сут; для детей до 1 года — 2-5 мг/сут.
    • Кратность введения: возможно как однократное, так и 2-3 раза в сутки.
    • Длительность курса лечения — от 2-3 дней до 3-4 дней. При необходимости курс лечения можно повторить после 4-дневного перерыва.
    • Противопоказания: гиперкоагуляция, тромбоэмболия, гемолитическая болезнь новорожденных. С осторожностью — при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
    • Токсическое действие. Менадион обладает окисляющим действием на фетальный гемоглобин, приводя к гемолизу, образованию метгемоглобина и телец Гейнца в эритроцитах. По-видимому, это связано с нарушением метаболизма глютатиона и усиливается недостаточной антиоксидантной защитой у новорожденных и, особенно, недоношенных детей. В связи с этим высокие дозы (более 10 мг) и длительное назначение препарата (более 3 дней) не рекомендуются.
    • Необходимо использовать менадион натрия бисульфит тех производителей, которые разрешают его применение у новорожденных. Например, препарат «Викосол», произведенный ООО «Эллара», согласно оригинальной инструкции к нему, противопоказан для новорожденных и детей до 1 года, в отличие от аналогичного препарата других производителей.

    Профилактика геморрагической болезни новорожденных: препараты и питание

    Согласно клиническим рекомендациям, с целью профилактики геморрагической болезни новорожденных рекомендуется внутримышечное введение такого препарата, как 1%-ый раствор менадиона натрия бисульфита в первые часы после рождения, однократно, из расчета 1 мг/кг (0,1 мл/кг), но не более 0,4 мл. При хирургических вмешательствах с возможным сильным паренхиматозным кровотечением рекомендуется профилактическое назначение в течение 2-3 дней перед операцией.

    При проведении парентерального питания для профилактики геморрагической болезни новорожденных детям назначают витаминный комплекс «Виталипид Н», содержание витамина К в нем составляет 20 мкг в 1 мл. При полном парентеральном питании стандартной дозой является 4 мл/кг/сут для новорожденных с массой тела менее 2,5 кг и 10 мл/сут для остальных детей. На фоне перехода на энтеральное питание доза соответственно уменьшается.

    Геморрагическое заболевание у детей: ДВС-синдром

    Особенности гемостаза у новорожденных предрасполагают к развитию ДВС-синдрома. Он осложняет течение бактериальных и вирусных инфекций, асфиксию, болезни гиалиновых мембран, родовую травму. Его развитию способствуют преждевременная отслойка плаценты, длительная гипоксия плода, токсикозы беременности, сахарный диабет у матери, недоношенность, синдром дыхательных расстройств (СДР), ацидоз, резус-конфликт, ЗПК, инфекции.

    Клиническая картина. Длительные кровотечения из мест инъекций, пупочное кровотечение, петехиально-экхимозная геморрагическая сыпь на коже, желудочно-кишечное кровотечение, кровоизлияния во внутренние органы, ОПН и др.

    ДВС-синдром у новорожденных малосимптомный: у 1\3 детей отсутствует кровоточивость, фаза гиперкоагуляции бывает кратковременной, заболевание развивается молниеносно с высокой частотой летальных исходов.

    Лабораторная диагностика ДВС-синдрома затруднительна из-за общей гипокоагуляции, свойственной новорожденным. Наиболее постоянным признаком являются тромбоцитопения потребления, снижение уровня факторов VIII и V (у доношенных).

    Лечение. Назначают переливание СЗП (10-15 мл/кг) каждые 8-12 ч, вводят гепарин — начальная доза 50 ЕД/кг, затем 10-20 ЕД/(кг•ч) — постоянно внутривенно. Целесообразно внутривенное введение витамина К (1-3 мг), ингибиторов протеаз (трасилол, контрикал в дозе 500 ЕД/кг 2 раза в день).

    Тромбоцитопении (тромбоцитопенические пурпуры) новорожденных — группа геморрагических заболеваний неонатального периода, обусловленных снижением числа тромбоцитов менее 150 • 109/л вследствие их повышенного разрушения или недостаточной продукции. У новорожденных тромбоцитопеническая пурпура обусловлена иммунологическими механизмами и является изо- или трансиммунной.

    Клиническая картина. Обильная геморрагическая сыпь — от петехий до экхимозов, кровоизлияния на слизистых оболочках, мелена, носовые кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы. Отмечается умеренная спленомегалия.

    Диагностика основывается на обнаружении у матери ауто- или изоантитромбоцитарных антител и тромбоцитопении у ребенка.

    Лечение. Донорское грудное молоко в течение 2-3 нед. При наличии только кожных проявлений геморрагии у новорожденных назначают внутрь аминокапроновую кислоту в дозе 0,05 г/(кг•сут), дицинон по 0,05 г 3 раза, рутин по 0,005 г 3 раза, 0,025 % раствор адроксона по 0,1 мл 1 раз в день внутримышечно, 1 % раствор АТФ по 1 мл 1 раз в день. При выраженном геморрагическом синдроме новорожденных добавляют иммуноглобулин человека нормальный — внутривенно, медленно 800 мг/кг 1 раз в сутки, в течение 5 сут; преднизолон в дозе 2-3 мг/(кг•сут).

    Группа геморрагических заболеваний детей: тромбоцитопатии

    Тромбоцитопатии — группа наследственных и приобретенных геморрагических заболеваний, характеризующихся нарушением в основном агрегационной функции тромбоцитов при нормальном или даже слегка повышенном содержании их в крови.

    Выделяют наследственные (первичные и вторичные) и приобретенные тромбоцитопатии. К первичным наследственным тромбоцитопатиям относятся тромбастения Гланцмана, атромбия, тромбоцитопатия с дефектом реакции освобождения и др.

    Ко вторичным наследственным тромбоцитопатиям, которые входят в симптомокомплекс основного заболевания, относятся тромбоцитопатии при болезни Виллебранда, альбинизме, синдроме Элерса-Данло и др.

    Приобретенные тромбоцитопатии наблюдаются при воздействии ряда лекарственных средств (карбенициллина, ксантинов, салицилатов, тиазидных производных, дипиридамола и т.д.).

    Наследственные тромбоцитопатии у новорожденных проявляются в тех случаях, когда у них внутриутробно имелась длительная гипоксия либо мать до родов или ребенок после рождения, получали более 3 тромбоцитарных ингибиторов одновременно: курантил, эуфиллин, кофеин, глюкокортикоиды, ацетилсалициловую кислоту, индометацин, бруфен и другие НПВС, гепарин, фенилин, пенициллин и полусинтетические пенициллины, фуросемид, фурадонин, аминазин, пирацетам и др.

    Клиническая картина. Кожный геморрагический синдром, гематурия, кровоизлияния во внутренние органы, кровотечения из слизистых оболочек.

    Лечение. При терапии геморрагии у детей назначают лекарственные средства, улучшающие адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов: аминокапроновую кислоту, дицинон, адроксон, АТФ в сочетании с препаратами магния внутрь, препараты лития. Используют также фитотерапию.



    Оставить комментарий:

    Ваш e-mail не будет опубликован.