Бронхиальная астма у детей: симптомы и эффективное лечение

Согласно современной классификации, бронхиальная астма у детей и взрослых в последней редакции МКБ кодируется как J45, а в справочнике eMedicine, составленном в 1996 году врачами-экспертами Р. Лэйвли и С. Планцем, данному заболеванию присвоен шифр med/177. Главные стандарты эффективного лечения бронхиальной астмы у детей, а также рекомендательная информация по профилактике подробно изложены в международном каталоге GINA.

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, тесно связанное с атопией, в развитии которого играют роль многие клетки и клеточные элементы. Сопровождается повышением гиперреактивности дыхательных путей с эпизодами обратимой бронхиальной обструкции в виде одышки, удушья, приступов кашля, нередко сопровождающихся свистящим дыханием.

Патогенез развития бронхиальной астмы у детей: предвестники и первые признаки

Заболевание может обостряться острым приступом или затяжное состояние бронхиальной обструкции. Нередко возникают такие предвестники приступа бронхиальной астмы у детей, как беспокойство, нарушение аппетита, затруднение носового дыхания, гиперемия зева, чиханье, кожный зуд. Затем появляются «дыхательный дискомфорт» в виде поперхивания и заложенности в груди, сухой приступообразный кашель. Продолжительность предприступного периода может быть от нескольких минут до 2-3 суток. У некоторых детей первые признаки бронхиальной астмы развиваются столь быстро, что проследить его не удается.

Приступ астмы чаще начинается ночью или в 4-6 часов утра. Больные беспокойны, жалуются на частый мучительный кашель, головную боль. Ребенок принимает вынужденное положение; он бледен. Патогенез бронхиальной астмы у детей сопровождается периоральным цианозом, акроцианозом, шумным дыханием с удлиненным выдохом. Грудная клетка эмфизематозно вздута; прослушивается масса сухих свистящих хрипов; определяются тахикардия, повышение АД.

Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции сопровождается длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания с приведенными выше симптомами. На этом фоне при развитии бронхиальной астмы у детей могут повторяться острые приступы различной тяжести.

Степени тяжести бронхиальной астмы у детей и уровень контроля

Традиционно использовали классификацию БА по степени тяжести (с выделением интермиттирующей, легкой персистирующей, среднетяжелой персистирующей и тяжелой персистирующей БА); степень тяжести определяли по выраженности симптомов, бронхиальной обструкции и вариабельности функции легких.

Однако важно понимать, что степень тяжести бронхиальной астмы у детей определяется не только выраженностью симптомов заболевания, но и ответом на лечение. Кроме того, она может изменяться у каждого конкретного пациента и в течение месяцев или лет, поэтому для ведения пациентов в клинической практике целесообразно использовать классификацию по уровню контроля над заболеванием.

Обострения бронхиальной астмы у детей подразделяют на легкие, средней тяжести и тяжелые.

Таблица: «Степени обострений бронхиальной астмы у детей»:

Таблица «Уровень контроля над бронхиальной астмой»:

Этиология бронхиальной астмы у детей: причины и проявления астматического статуса

Астматический статус — наиболее тяжелое проявление в этиологии бронхиальной астмы у детей. Его причиной могут быть присоединение или обострение бронхолегочной инфекции, ОРВИ, глюкокортикоидная недостаточность, несвоевременное начало лечения обострения БА.

Также причиной астматического статуса при бронхиальной астме у детей может быть длительное и чрезмерное назначение симпатомиметических средств, приводящее к угнетению и последующей блокаде β-адренорецепторов. Астматический статус диагностируют при некупируемом обострении БА длительностью 6 ч и более, развитии резистентности к симпатомиметическим средствам, нарушении дренажной функции бронхов, возникновении гипоксемии (р02 < 60 мм рт. ст.), гиперкапнии (рС02 > 60 мм рт. ст.).

Клиническая картина. В отличие от тяжелого обострения астмы при астматическом состоянии сознание спутанное, может развиться коматозное состояние. Респираторные нарушения проявляются тахипноэ или брадипноэ с парадоксальным торакоабдоминальным дыханием. Особенно важно появление «немых» зон легких, т. е. участков, в которых не прослушиваются дыхательные шумы. Именно проявление этих зон при бронхиальной астме у детей отличает астматическое состояние от обострения БА. Изменения в системе кровообращения первоначально проявляются гиперфункцией (резкая тахикардия, увеличение сердечного выброса) с последующей декомпенсацией (брадикардия и гипотензия).

Астматическое состояние всегда сопровождается дегидратацией и гиповолемией. Уже в начале развития астматического состояния дефицит ОЦК достигает 20 % при увеличении показателя гематокрита (Ht) до 44%. Далее дефицит ОЦК может увеличиться до 30%, а Ht — до 55%. Параллельно нарастает дыхательная недостаточность. Она проявляется гипоксемией (р02 < 50 мм рт. ст.), а также прогрессирующей гиперкапнией и явлениями смешанного ацидоза.

Клиника астматического статус а при бронхиальной астме у детей сопровождается проявлениями глюкокортикоидной недостаточности.

Клинические рекомендации по лечению бронхиальной астмы у детей: ступени терапии

Цель лечения бронхиальной астмы у детей — достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием — может быть достигнута у большинства пациентов при помощи непрерывного цикла медицинской помощи, включающего оценку уровня контроля над БА, лечение, направленное на достижение контроля, мониторирование с целью поддержания контроля. Согласно рекомендациям GINA, каждому ребенку с бронхиальной астмой назначают лечение, соответствующее одной из пяти ступеней терапии.

На каждом этапе терапии пациенты должны использовать по потребности препараты неотложной помощи для быстрого облегчения симптомов (однако врач должен знать, как часто пациент применяет такие препараты, так как их регулярное или многократное использование указывает на то, что БА плохо контролируется).

На 2-5 ступенях терапии бронхиальной астмы дети и взрослые пациенты нуждаются также в применении одного или более препаратов поддерживающей терапии, которые предотвращают появление симптомов и обострения. Из таблицы «Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ингаляционных ГКС» видно, что самыми эффективными из существующих препаратов для поддерживающей терапии являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС).

Клинические рекомендации по лечению бронхиальной астмы у детей и взрослых представлены в таблице «Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ингаляционных ГКС»:

Большинству больных с впервые выявленной БА или не получавших терапии следует назначить лечение со ступени 2 (или ступени 3 при наличии тяжелых симптомов). Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо переходить на более высокую ступень терапии вплоть до достижения контроля.

Особенность лечения бронхиальной астмы у детей в возрасте 5 лет и менее заключается в том, что для них поддерживающую терапию следует начинать с назначения ингаляционных ГКС в низких дозах. Если такая терапия не обеспечит клинический контроль над симптомами, предпочтительным методом будет являться увеличение дозы ингаляционных ГКС.

Если пациент не достигает приемлемого уровня контроля над БА на фоне лечения, соответствующего ступени 4, можно считать, что он страдает БА, трудно поддающейся лечению. У таких больных может потребоваться определение «копромиссного» уровня контроля, который бы обеспечивал наилучший возможный контроль над заболеванием (с небольшим ограничением физической активности и по возможности минимизированной выраженностью симптомов) при наименьшем риске нежелательных явлений терапии.

Для лечения бронхиальной астмы у детей в зависимости от симптомов и периода заболевания используют препараты экстренной помощи и профилактические препараты длительного назначения — базисная терапия.

Лечение бронхиальной астмы у детей: препараты для купирования приступа БА

Для купирования обострения бронхиальной астмы у детейназначают бронхолитические препараты только короткого действия (около 4 ч) — β2-агонисты и теофиллин короткого действия, ингаляционные антихолинергические препараты. Препаратами первого выбора из этой группы являются β2-агонисты короткого действия с высокоселективным влиянием на бронхиальные β2-адренорецепторы. β2-Агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, пудры и растворов. Ингаляции проводят с помощью спейсера или небулайзера.

При БА применяют эуфиллин короткого действия. Показания: астматический статус, неэффективность либо непереносимость β2-агонистов, отсутствие ингаляционной техники для лечения детей раннего возраста (спейсер, небулайзер). Такой препарат для лечения бронхиальной астмы у детей, как эуфиллин, назначают внутривенно при тяжелом или среднетяжелом приступе. Когда нет аэрозольного ингалятора, вводят 2,4% раствор в дозе 4-5 мг/кг (0,15-ОД мл/кг) на изотоническом растворе натрия хлорида — струйно медленно в течение 10-15 мин. Эуфиллин, введенный другими путями, оказывает нежелательное системное воздействие, не достигая быстро терапевтической концентрации в крови.

При купировании приступа бронхиальной астмы у детей не следует использовать антигистаминные и седативные лекарственные средства, фитопрепараты, горчичники, банки, препараты кальция, сульфат магния, антибиотики (возможно применение только при пневмонии и другой бактериальной инфекции), пролонгированные бронхолитики (метилксантины и β2-агонисты).

Развитие астматического статуса у ребенка с диагнозом «бронхиальная астма» является показанием к переводу реанимационное отделение.

Если контроль поддерживается в течение 3 месяцев и более, следует постепенно уменьшить объем терапии, переходя на более низкую ступень лечения. При этом, согласно клиническим рекомендациям GINA, при бронхиальной астме у детей целью лечения является достижение наименьшего возможного объема терапии, обеспечивающего поддержание контроля над БА.

Стандарты современного лечения и профилактики для детей с диагнозом «бронхиальная астма»

Поскольку бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание, для ее лечения и профилактики у детей используют препараты длительного действия (базисная терапия). В первую очередь это противовоспалительные препараты, а также β2-агонисты длительного действия и теофиллины пролонгированного действия.

Противовоспалительные препараты для профилактики приступов бронхиальной астмы у детей: ингаляционные и системные кортикостероиды, ингаляционные кромогликат и недокромил натрия. Наиболее эффективны ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, будесонид, флунизолид, флутиказон, триамцинолона ацетат).

β2-Агонисты длительного действия: кленбутерол (спиропент), формотерол (форадил), салметерол (серевент), сальбутамол (вольмакс).

Современные препараты-теофиллины длительного действия для лечения бронхиальной астмы у детей и взрослых: вентакс, спофиллин ретард, теопэк, теотард, эуфилонг, теодур, дурофиллин.

Методы лечения обострений бронхиальной астмы у детей раннего возраста

Объем и методы лечения зависят от степени обострения бронхиальной астмы у детей и взрослых.

Лечение легкого обострения БА:

• Ингаляции одного из быстро действующих бронхоспазмолитических препаратов с помощью ДАИ (у детей, особенно раннего возраста, лечение бронхиальной астмы этим препаратом проводится через спейсер) или небулайзера;
• Вначале назначают по 2-4 ингаляции β2-агониста короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) — каждые 20 мин в течение 1-го часа; затем при легких обострениях — по 2-4 дозы препарата каждые 3-4 ч;
• Ипратропиума бромид;
• Беродуал;
• Если нет эффекта, следует продолжить такое же лечение, как при среднетяжелом приступе; если эффект достигнут, то продолжить ингаляции β2-агонистов каждые 4-6 ч в течение 1-2 дней или назначить метилксантины (короткого действия); если ребенок получал базисную терапию, продолжить прием препаратов.

Лечение среднетяжелого обострения БА:

• Назначают 2-4 ингаляции β2-агониста короткого действия каждые 20 мин в течение 1-го часа, затем требуется применять по 6-10 доз каждые 1-2 ч. Эффект можно усилить добавлением ипратропиума бромида или комбинированного препарата беродуала β2-агонист + ипратропиума бромид);
• При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение 2,4 % раствора эуфиллина — внутривенно струйно медленно по 4-5 мг/кг в течение 10-15 мин;
• Пациентам с гипоксемией проводят оксигенотерапию, цель — достичь степени насыщения артериальной крови кислородом (сатурации) 95%;
• При неэффективности добавить системные ГКС парентерально или внутрь из расчета 0,5-1 мг/кг по преднизолону. Если и это не дает эффекта, следует проводить такое же лечение, как при тяжелом обострении;
• После ликвидации острого среднетяжелого обострения продолжить применение β2-агонистов короткого действия 4 раза в день в течение 1-2 дней, затем использовать пролонгированные бронхолитики (β2-агонисты, метилксантины) до нормализации клинических и функциональных показателей, продолжить базисную терапию, увеличив дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней.

В следующем разделе статьи подробно описано, как лечить бронхиальную астму у ребенка при обострении тяжелой степени.

Как лечить у ребенка обострение бронхиальной астмы тяжелой степени

Лечение обострения БА тяжелой степени:

• Проводят оксигенотерапию через маску или носовой катетер (предпочтение отдается небулайзерной терапии)
• Назначают 2-4 ингаляции β2-агониста короткого действия с интервалом 20 мин в течение 1 ч, затем требуется применять по 6-10 доз каждые 1-2 ч. Если состояние больного не улучшается, можно добавить ипратропиума бромид или беродуал;
• Системные глюкокортикоиды — парентерально или внутрь одновременно с бронхоспазмолитиками из расчета 2 мг/кг по преднизолону. Запоздалое введение глюкокортикоидов повышает риск неблагоприятного исхода. При недостаточном эффекте глюкокортикоиды применяют каждые 6 ч;
• Возможно введение 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно, что может быть альтернативной терапией при отсутствии ингаляционной техники или недостаточном эффекте ингаляционных методов. Раствор эуфиллина вводят внутривенно струйно медленно в течение 20-30 мин в дозе 4-5 мг/кг, затем при необходимости внутривенно капельно по 0,5-1 мг/(кг•ч) под контролем его концентрации в крови;
• После достижения эффекта продолжить в течение 3-5 дней применение β2-агонистов короткого действия в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер, затем перевести больного на пролонгированные бронхолитики β2-агонисты, метилксантины);
• Продолжать использование системных кортикостероидов парентерально или внутрь в течение 3-5 дней в дозе 1-2 мг/(кг•сут) до купирования бронхиальной обструкции;
• Если ребенок получает базисную противовоспалительную терапию (ингаляционные стероиды), продолжить их прием в течение 7-10 дней, увеличив дозу препарата в 1,5-2 раза.

Согласно рекомендациям GINA, при неэффективности лечения бронхиальной астмы необходим перевод ребенка в реанимационное отделение.

Действия при бронхиальной астме у ребенка: первая помощь при астматическом статусе

Для оказания первой помощи детям с бронхиальной астмой, осложненной астматическим статусом, необходим доступ к венозному руслу. Как правило, вначале проводят катетеризацию периферической вены, а затем (при необходимости) — центральной.

Для контроля терапии при бронхиальной астме у ребенка осуществляются следующие действия:

• Контроль КОС, рО, рС02;
• Определение Ht (несколько раз в сутки);
• Определение почасового диуреза;
• Контроль гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД);
• Проведение капнографии (РетС02) и пульсоксиметрии (Sa02).

Лечение детей с астматическим состоянием должно быть направлено в первую очередь на увеличение проходимости дыхательных путей (устранение бронхоспазма, снижение вязкости и объема секрета, уменьшение отека слизистой оболочки) и поддержание жизненно важных функций.

Очередность оказания помощи при бронхиальной астме зависит от состояния ребенка. Так как большинство детей поступают в стационар в состоянии крайнего возбуждения (за исключением больных в состоянии декомпенсации), вначале необходимо провести седативную терапию. Для этого может быть использовано внутримышечное введение кетамина в дозе 5-6 мг/кг вместе с диазепамом 0,3 мг/кг.

Всем детям с астматическим состоянием необходима оксигенотерапия. Для коррекции гипоксемии ингалируют кислородно-воздушную смесь с Fi02=0,35-0,40 через носовые канюли или маску со скоростью 2-6 л/мин. Использовать более высокие концентрации кислорода нежелательно, так как при этом создается опасность развития в легких абсорбционных ателектазов, чрезмерно высушиваются слизистые покровы дыхательных путей. Sp02 следует поддерживать на уровне не менее 92% (у пациентов с пороками и нарушениями работы сердца — не менее 95%).

Базисная помощь ребенку при приступе бронхиальной астмы основывается на внутривенном введении эуфиллина. Его терапевтическое действие обусловлено ингибированием фосфодиэстеразы, накоплением цАМФ и снятием бронхоспазма. Начальная доза эуфиллина составляет не менее 5-6 мг/кг, вводится внутривенно струйно (внутримышечное введение малоэффективно) на изотоническом растворе натрия хлорида в течение 20 мин. После этого препарат назначают из расчета 0,5-0,9 мг/кг массы тела до улучшения клинического состояния пациента. Такую дозу оставляют в качестве поддерживающей в течение 6-8 ч. Вводят внутривенно капельно. Обычно для купирования астматического состояния у детей доза эуфиллина составляет 10-15 мг/кг.

Оказывая неотложную помощь при приступе бронхиальной астмы, всем детям и взрослым с астматическим состоянием назначают кортикостероиды. Ингибируя клеточные механизмы бронхообструкции, в том числе в результате непосредственного влияния на β2-адренорецепторы, кортикостероиды способствуют восстановлению чувствительности адренорецепторного аппарата бронхов.

Кроме того, они обладают выраженным противоотечным действием. Кортикостероиды назначают внутривено капельно или струйно каждые 4 часа из расчета 1 мг гидрокортизона на 1 кг массы тела в час. Если через 24 ч после начала лечения существенного улучшения не наступает, дозу удваивают каждые 24 часа до максимально допустимой. Для купирования астматического состояния дозы системных кортикостероидов составляют (в зависимости от тяжести состояния) от 2 до 9 мг на 1 кг массы тела (в пересчете на преднизолон). После выведения больного из астматического статуса дозу стероидов ежесуточно уменьшают на 25%.

Для усиления эффекта ингаляционные β2-адреномиметики назначают в сочетании с β-адраномиметиками внутрь, например, с тербуталином каждые 8 часов, сальбутамолом внутрь каждые 8 часов или орципреналином внутрь каждые 6 часов. Это лечение наиболее эффективно у пациентов с анафилактической формой амстматического статуса.

У детей больше холинорецепторов, чем у взрослых, и дети чувствительны к парасимпатической стимуляции. Ипратропия бромид (Атровент) является препаратом выбора. Его вводят каждые 4-6 часов, он обладает синергизмом с β2-адреномиметиками.

Особое внимание обращают на разжижение мокроты: применяют ингаляции аэрозолей теплой стерильной воды, изотонического раствора хлорида натрия, 0,5-1% раствора гидрокарбоната натрия.

Больным с астматическим состоянием проводят инфузионную терапию.

Она восполняет дефицит жидкости и устраняет гемоконцентрацию, способствует разжижению бронхиального содержимого, облегчает откашливание мокроты и уменьшает обструкцию бронхов. Во время приступа бронхиальной астмы в среднем теряется 5% общего объема жидкости. Применяют 5% раствор глюкозы, раствор Рингера и изотонический раствор хлорида натрия. Скорость введения — 6-8 капель в минуту. Параллельно проводится инфузия эуфиллина. Общий объем вводимой жидкости за время лечения приступа бронхиальной астмы у детей составляет не менее 55 мл/кг.

При неэффективности лечения и нарастании дыхательной недостаточности показана лечебная бронхоскопия.

Решение о переводе на ИВЛ требует большой осторожности, так как при этом часто встречаются осложнения и даже смертельные исходы.

Показания к ИВЛ при астматическом состоянии:

• Апноэ на высоте приступа;
• Неуклонное прогрессирование астматического состояния, несмотря на интенсивную терапию;
• Нарастание симптомов угнетения ЦНС, кома;
• Тяжелая гипоксия (Ра02< 60 мм рт. ст. при Fi02 = 1,0).

Переливания гидрокарбоната натрия показаны лишь при декомпенсированном ацидозе.

Ингаляционное использование бронхоспазмолитических препаратов (β2-агонистов, ипратропиума бромида) при астматическом состоянии начинают только после восстановления дыхания в «немых» зонах легких.

После выведения больного из угрожающего его жизни состояния продолжают терапию глюкокортикоидами внутрь с постепенным снижением дозы преднизолона до полной отмены.