Порядок и схема осмотра амбулаторного больного

Содержание:

    Осмотр больного является важнейшим пунктом постановки диагноза. Начиная общий осмотр больного, врач сопоставляет объективнее данные с полученными в ходе опроса показателями анамнеза. Таким образом первичный осмотр больного становится первым шагом к дифференциальной диагностике. В сочетании с оценкой общего состояния, сознания и функционирования внутренних органов это даст возможность поставить правильный первичный диагноз. Затем для его уточнения потребуются лабораторные исследования.

    В предлагаемом материале рассказано про стандартный порядок осмотра больного, определённый алгоритм действий врача при первой встрече с пациентом. Эта схема осмотра больного может видоизменяться в зависимости от обстоятельств. Так, у лежачего пациента сложно оценить осанку и походку. А в спутанном сознании можно недооценить мимику и суженность зрачков. Тем не менее, в основе осмотра амбулаторного больного лежит именно этот, описанный ниже алгоритм действий при проведении этого исследования.

    Правила объективного осмотра больного

    При объективном осмотре больного следует обратить внимание на его внешний вид (особенность телосложения, осанка, цвет кожи, выражение лица), по которому можно судить о состоянии здоровья человека, об имеющихся у него заболеваниях или о предрасположенности к какой-либо патологии. Например, Habitus enteroptoticus — сочетание астенического телосложения с удлиненным животом, расширяющимся книзу, и опущением органов брюшной полости, характерным при снижении тонуса желудка и кишечника.

    Существуют правила осмотра больного, по которым оценивают также тип телосложения пациента: (гипер-, нормо-, астенический), характер телосложения (крепкое, слабое), рост (высокий, низкий, средний). Обращают внимание на пропорциональность отдельных частей скелета, дефекты конечностей, их грубые деформации. Так, чрезмерно длинные конечности, удлиненные и утонченные пальцы рук и ног (арахно-дактилия) в сочетании с подвывихом хрусталика и вегетососудистыми расстройствами заставляют предполагать у больного врожденную (аутосомно-доминантный тип наследования) аномалию соединительной ткани с возможной аневризмой восходящей аорты и недостаточностью аортального клапана — синдром Марфана.

    При осмотре головы больного фиксируют изменения ее размеров (макро-микроцефалия), формы (квадратная форма головы, башенный череп), положения (неподвижная, склоненная, запрокинутая голова), ее непроизвольные движения. Так, ритмичное толчкообразное подергивание головы, синхронное с пульсом, наблюдается при недостаточности клапана аорты (симптом Мюссе) (A de Musset).

    Алгоритм осмотра осанки и походки больного

    У ходячего больного оценивают его осанку и походку, определяемые как совокупность особенностей позы и движений при ходьбе. Прямая осанка отражает нормальное развитие мышечного и связочного аппарата, хорошие самочувствие и настроение. Алгоритм осмотра больного включает в себя оценку этих важных параметров.

    Приведем некоторые патологические типы походки, имеющие диагностическое значение:

    • Походка аиста — с избыточным сгибанием бедер и высоким подниманием отвисающих ступней; наблюдается при атрофии мышц дистальных отделов ног (например, при невральной наследственной амиотрофии);
    • Асинергическая (греч. отрицательная приставка а + synergos — взаимодействующий) — походка с нарушением содружественных движений туловища и ног, проявляющимся толчкообразными отклонениями туловища назад на каждом шагу; признак поражения червя мозжечка;
    • Гемиплегическая (син.: походка косаря, косящая, циркумдуцирующая) — характеризуется избыточным отведением паретичной ноги в сторону, в результате чего она при каждом шаге описывает полукруг; при этом паретичная рука согнута в локте и приведена к туловищу;
    • Кукольная — мелкие шаги без содружественных движений руками, с застывшим положением туловища и головы; наблюдается при паркинсонизме;
    • Лисья — походка с постановкой ступней на одну линию; наблюдается при поражении лобных долей головного мозга;
    • Мозжечковая (син: походка пьяного) — походка с широко расставленными ногами и раскачиванием туловища, наблюдается при статико-локомоторной мозжечковой атаксии
    • Переональная (син.: петушиная, степпаж) — больной высоко поднимает ногу, выбрасывая ее вперед, и резко опускает; наблюдается при периферическом парезе малоберцовой группы мышц;
    • Спастическая — больной передвигается мелкими шагами, с трудом отрывая ноги от пола, сгибая их в коленях и задевая пол ступнями; наблюдается при центральных парапарезах;
    • Старческая (син.: сенильная) — мелкие, шаркающие шаги с неуверенными, недостаточно координированными содружественными движениями рук; наблюдается в старческом возрасте;
    • Танцующая — с поворотами или наклоном туловища в сторону, запрокидыванием головы или поворотами ее в сторону, толчкообразным вертикальным перемещением туловища, отведением рук, закидыванием их за спину, причудливыми позами; наблюдается при торсионной дистонии;
    • Утиная — походка с переваливанием туловища с боку на бок; наблюдается при парезах глубоких мышц таза и сгибателей бедра (например, при прогрессирующей миопатии, остаточных явлениях полиомиелита);
    • Ходульная — ноги не сгибаются в коленных суставах; наблюдается при врожденной двусторонней косолапости;
    • Штампующая — больной высоко поднимает ноги и с силой ударяет пятками об пол; наблюдается при сенситивной атаксии.

    Внешний осмотр лица больного

    При осмотре лица больного оценивают его выражение: страдальческое (из-за ильных болей, одышки); тоскливое, возбужденное, без болезненных проявлений. Обращают внимание на изменение черт лица, окраску кожи и губ, наличие высыпаний (герпес на губах). Хлоазмы (приобретенные пятна коричневого цвета, располагающиеся на веках, щеках, подбородке) могут свидетельствовать о ряде заболеваний внутренних органов (chloasma hepaticum, uterinum и т.д.). Отдельно укажем хлоазму беременных (маточную меланодермию — т. uterina). Обрюзгшее лицо с сонным взглядом, акроцианозом на фоне бледно-желтой кожи, багровыми, несколько выпяченными губами и постоянно полуоткрытым ртом, которым больной как бы ловит воздух, заставляют предположить у него тяжелые хронические заболевания сердца — так называемое лицо Корвизара.

    Проводя внешний осмотр больного, оценивают величину глазных щелей (их расширение или сужение), блеск глаз, экзо- или энофтальм, при осмотре зрачков обращают внимание на их расширение (мидриаз), сужение (миоз) или неодинаковую ширину (анизокория). Подчеркнем, что внимательный осмотр позволяет заподозрить наличие серьезных, подчас жизненно опасных заболеваний. Так, если у больного отмечаются односторонние миоз, сужение глазной щели и энофтальм (вследствие расстройств симпатической иннервации из-за поражения на одноименной стороне боковых рогов VII шейного и I грудного сегментов спинного мозга и шейного отдела симпатического ствола), это расценивается как синдром Бернара—Горнера.

    Посмотрите, как проводится осмотр больного – на видео продемонстрированы основные принципы этого исследования:



    Оставить комментарий:

    Ваш e-mail не будет опубликован.