Паховые и бедренные грыжи

Паховая грыжа является сложной хирургической патологии, говорящей о слабости мышечного канала. Чаще диагностируется паховая грыжа у мужчин, поскольку их труд связан в большинстве случаев с тяжелыми физическими нагрузками. У женщин паховая грыжа зачастую является прямым следствием проводимого хирургического вмешательства на органах полости малого таза.

Бедренная паховая грыжа диагностируется с одинаковой частотой у представителей обоих полов. Это выпячивание формируется в щели, образуемой мышцами бедренной и паховой зоны. Важно знать, как выглядит эта патология и какие приемы мануального исследования используются в диагностике. Типичные симптомы ущемления позволят своевременно обратиться за медицинской помощью. Обратите внимание на их описание в материале.

Посмотрите, как выглядит паховая грыжа – на фото выпячивания различной конфигурации и степени:

Как выглядит косая, прямая и канальная паховая грыжа и где располагается (с фото)

Наиболее распространена косая паховая грыжа, она может быть врожденной и приобретенной, одно- и двусторонней. Начинаясь с выпячивания брюшины во внутреннее отверстие пахового канала, грыжа идет параллельно семенному канатику (в составе его элементов) и выходит вместе с ним через наружное отверстие пахового канала. Увеличиваясь, грыжа у мужчин может спускаться в мошонку среди элементов семенного канатика (у женщин она опускается в большую половую губу). Различают несколько этапов развития грыжи. Во многом они зависят от того, где паховая грыжа данного типа располагается.

Начинающаяся косая паховая грыжа. Вершина ее мешка начинает растягивать поперечную фасцию в зоне внутреннего пахового кольца. Грыжевое выпячивание находится у входа в паховый канал. Больной испытывает тянущие боли в паховой области при физическом напряжении. Грыжевое выпячивание еще не видно. Палец, введенный в паховый канал через наружное паховое кольцо, ощущает в глубине легкий кашлевой толчок или некоторое «напирание» брюшины. Нужно знать, как выглядит паховая грыжа, чтобы своевременно дифференцировать её от воспаления лимфатических узлов.

Грыжа пахового канала, или канальная паховая грыжа (неполная косая паховая грыжа). Грыжевой мешок заполняет весь паховый канал, но не выходит за пределы брюшной стенки. При натуживании ощущается округлое или вытянутое выпячивание под апоневрозом у наружного отверстия пахового канала.

При полной косой паховой грыже выпячивание видно под кожей наружного отверстия пахового канала. У больных с длительно существующими косыми вправимыми паховыми грыжами постоянное повышение внутрибрюшного давления (фактора, приводящего к образованию грыж) обусловливает значительные изменения анатомии пахового канала.

Так, при больших сроках грыженосительства происходит прогрессирующее и необратимое разрушение задней стенки пахового канала вследствие расширения в медиальном направлении его внутреннего отверстия (места выхода из брюшной полости грыжевого мешка). Вследствие этого у ряда больных происходят практически полное разрушение задней стенки пахового канала и изменение его направления: вместо косого — прямое (наружное отверстие канала начинает определяться на одном уровне с внутренним). В этих условиях возникает одна из разновидностей косых паховых грыж — косая грыжа с выпрямленным ходом — пахово-мошоночная.

У больных с большими (гигантскими) пахово-мошоночными грыжами отмечается значительное увеличение мошонки в размерах: половой член скрывается в складках кожи, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость.

Косая паховая грыжа может сочетаться с крипторхизмом, расширением вен семенного канатика, его кистой, периорхитом, перифуникулитом.

Далее показано, как выглядит паховая грыжа у мужчин на фото, иллюстрирующих характерные признаки:

Прямая паховая грыжа или внутренняя встречается примерно в 5-10% случаев. Развитию этой формы паховой грыжи особенно благоприятствует так называемый мягкий, податливый пах. Эти грыжи чаще встречаются у людей зрелого возраста, особенно часто — в преклонном возрасте. Начинается прямая паховая грыжа в виде небольшого выпячивания задней стенки пахового канала через его наружное отверстие. Вместе с брюшиной выпячивается и поперечная фасция, которая покрывает грыжевой мешок кнаружи. В связи с этим прямая паховая грыжа обычно не опускается в мошонку (половую губу), поскольку ее удерживает неподатливая fascia transversa.

Прямым грыжам свойственно приобретать характер «скользящей грыжи», когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например, сигмовидная и слепая кишка, мочевой пузырь.

Посмотрите, как выглядит паховая грыжа – на фото показаны разные виды этих патологий:

Как определить грыжу в паховой области (мануальная диагностика)

Диагностика паховой грыжи начинается с исследования наружного отверстия пахового канала у мужчин включает 3 этапа:

• Указательный палец руки исследующего, захватывая значительный участок складчатой кожи мошонки, вводят по направлению к паховому каналу;
• •Определяют лонный бугорок;
• Палец продвигают несколько проксимальнее и кзади, и он попадает в наружное отверстие пахового канала, острые края которого (ножки апоневроза наружной косой мышцы) определяются довольно отчетливо.

В ходе исследования определяют размеры грыжи в паховой области и кашлевой толчок. Перед тем, как определить паховую грыжу, нужно проверить симптом кашлевого толчка (восприятие введенным в предполагаемые грыжевые ворота пальцем толчка при кашле больного) расценивается как признак неосложненной грыжи живота. При осложненных (невправимость, ущемление) грыжах кашлевой толчок не определяется. Сравнивают оба наружных отверстия паховых каналов. В норме наружное отверстие пахового канала пропускает только конец указательного пальца.

Введенный через наружное отверстие пахового канала палец (особенно при прямой грыже или косой с выпрямленным ходом) входит в контакт с париетальной брюшиной передней брюшной стенки в области ее медиальной ямки. Пальцевое сотрясение этого участка брюшины (при наличии выпота воспалительного характера в этой зоне вследствие деструктивного аппендицита) вызывает появление или усиление болезненности в правой боковой (подвздошной) области — симптом Крымова. Исследование наружного отверстия пахового канала у женщин более затруднено, чем у мужчин, и удается лишь при дряблой коже и значительном расширении его наружного отверстия.

Бедренная грыжа и её диагностика

Бедренная грыжа у мужчин и женщин встречается значительно реже. Она располагается ниже пупартовой связки, выходя чаще кнутри от бедренной вены, реже — внутри сосудистого пучка. Наружным отверстием бедренной грыжи у женщин является овальная ямка на бедре (внутреннее отверстие бедренного канала соответствует fovea femoralis). Грыжевой мешок покрыт предбрюшинной клетчаткой, fascia transversa, septum femoraie, fascia cribrosa с ее жировой клетчаткой (здесь же располагается лимфатический узел Розенмюллера—Пирогова).

При диагностике бедренной грыжи по расположению следует различать ее сосудисто-лакунарную, жимбернатово-связочную и мышечно-лакунарную разновидности. Самая частая разновидность бедренной грыжи — сосудисто-лакунарная, при которой грыжа выходит из брюшной полости между жимбернатовой связкой и бедренными сосудами; выйдя из-под пупартовой связки, она располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены и кпереди от горизонтальной ветви лобковой кости.

Бедренные грыжи чаще располагаются у женщин из-за большей ширины таза, его особого наклона, больших размеров овального отверстия и укорочения его верхнего рога, а также направления внутрибрюшного давления. Врожденных бедренных грыж не бывает. Чаще грыжи встречаются слева, нередко бывают двусторонними. Бедренная грыжа характеризуется небольшой припухлостью, расположенной ниже пупартовой связки в зоне овальной ямки бедра латерально книзу от лонного бугорка. Она сопровождается болями в паху, иногда в сочетании с диспепсическими явлениями, метеоризмом или запором. Правосторонняя бедренная грыжа нередко бывает скользящей.

Посмотрите, как выглядит бедренная грыжа у женщин – на фото представлены характерные внешние признаки:

При распознавании бедренной грыжи ее приходится отличать от:

• Лимфаденита области овальной ямки;
• Метастаза злокачественной опухоли в ЛУ;
• Натечного абсцесса при туберкулезе позвоночника;
• Липомы семенного канатика;
• Варикозного расширения вены в овальной ямке;
• Аневризмы бедренных сосудов.

Далее показано, как выглядит бедренная грыжа у мужчин – на фото видны все внешние признаки этой патологии:

Чем опасна болезнь живота паховая грыжа у мужчин и женщин

Нужно уточнить, чем опасна паховая грыжа у мужчин и женщин, какие последствия этой патологии встречаются. К осложнениям относятся невправимость, ущемление, копростаз, воспаление, повреждение, новообразования, инородные тела в грыжах.

Особенность невправимой грыжи в том, что, по словам больного, с некоторых пор перестает поддаваться вправлению, но не сопровождается в области ее локализации схваткообразными болями в животе, связанными с усилением перистальтики кишечника выше места препятствия. Как показывает осмотр, болезнь паховая грыжа может проявляться припухлостью, не изменять величину и форму либо несколько уменьшаться в горизонтальном положении или при надавливании.

Кожа над большими и длительно существующими грыжами (пупочная грыжа) обычно истончена. Перкуссия грыжевого мешка, содержащего сальник, дает тупой звук; тимпанит же определяется над содержащейся в грыжевом мешке петлей. Пальпаторно в грыжевом мешке определяют плотноватые (иногда болезненные) жировые дольки большого сальника и тяжи спаек либо мягкоэластической консистенции кишку.

Четко прощупать грыжевые ворота не представляется возможным. Кашлевой толчок обычно не определяется (если он пальпаторно обнаруживается, то выражен меньше, чем при вправимой грыже). Симптоматика невправимой паховая грыжа живота обычно выражена несколько ярче, чем вправимой. Диспепсические явления, особенно запор, бывают очень часто. Невправимая грыжа часто осложняется механической кишечной непроходимостью (сращения, перегибы, стриктуры), воспалением оболочек-яичка, ее ущемлением.

Ущемление паховой грыжи у мужчин

Под ущемлением грыжи понимают сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление является следствием внезапного сжатия грыжевого содержимого в воротах (грыжевом кольце), в устье (шейке грыжевого мешка), среди сращений в грыжевом мешке или во входе в природный, а также патологический карман в брюшной полости. Ущемлению паховой грыжи у мужчин подвергаются любые органы, находящиеся в грыжевом мешке (кишка, сальник, дивертикул Меккеля), матка, ее придатки, мочевой пузырь; чаще ущемляются тонкая кишка и большой сальник.

Иногда ущемляется лишь свободный край кишечной петли в виде «пристеночного» или «рихтеровского» ущемления. Этот вид ущемления грыж, представляющий значительные трудности для своевременной диагностики, характеризуется ущемлением одной (противоположной линии прикрепления брыжейки) стенки — грыжа Рихтера. Ущемленная грыжа живота с вовлеченим лишь части стенки кишки (без брыжейки) проявляется частичной непроходимостью кишечника.

Примерно такой же механизм лежит в основе ущемления малоподвижных или неподвижных органов (например, слепой кишки, мочевого пузыря) при обычной и скользящей грыже. Иногда ущемляется лишь брыжейка — «ретроградное» ущемление.

Механизм ущемления может быть двояким. При эластическом ущемлении происходит сдавление органа сократившимся отверстием, которое при первоначальном внезапном расширении пропустило ряд внутренних органов, не соответствующих его размерам. В основе калового ущемления лежит обильное поступление каловых масс в кишечную петлю, находящуюся в грыжевом мешке. Ее приводящий отдел растягивается и, увеличиваясь в размерах, может сдавить в грыжевых воротах отводящий конец кишки. При этом дальнейшее продвижение содержимого кишки прекращается. При поступлении в приводящее колено кишки новых порций содержимого она растягивается еще больше и начинает сдавливать не только отводящий конец кишки, но и питающие ее сосуды. Таким образом, может происходить ущемление даже в широких грыжевых воротах.

Признаки ущемления паховой грыжи и клинические симптомы

Классическими клиническими признаками ущемления паховой грыжи являются 3 симптома:

• Внезапно появившаяся боль в месте грыжевого выпячивания или вообще в животе;
• Быстрое увеличение объема грыжевого выпячивания, сделавшегося напряженным, плотным, резко болезненным при пальпации;
• Внезапно исчезнувшая возможность вправления грыжи.

Иногда боль настолько интенсивная, что больной находится в состоянии, близком к шоку, ведет себя беспокойно, стонет, мечется, взывает о помощи. Лишь в редких случаях, преимущественно у старых людей, сильных болей не бывает. Боли иногда иррадиируют в область пупка и поясницу. Над выпячиванием, при наличии в грыжевом мешке жидкости, сальника, мочевого пузыря выявляется притупление перкуторного звука; если его содержимым является раздутая петля кишки, определяется тимпанит.

Будучи одной из форм странгуляционной кишечной непроходимости, ущемление кишки сопровождается и соответствующими клиническими проявлениями. На фоне постоянных болевых ощущений возникают схваткообразные боли в животе, связанные с усилением перистальтики кишечника выше места препятствия, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота. Со временем, несмотря на продолжающееся ущемление, боли могут ослабевать, что ни в коем случае не должно успокаивать клинициста.

Изменения, развивающиеся в петле ущемленной кишки, связаны в первую очередь со сдавлением сосудов брыжейки. В результате венозного застоя возникают типичные симптомы ущемления паховой грыжи: кишка приобретает синюшную окраску, возникает отек ее стенки, происходит пропотевание транссудата как в просвет ущемленной кишки, так и в полость грыжевого мешка — образуется так называемая «грыжевая вода». Через несколько часов с момента ущемления вследствие нарушения артериального кровообращения в стенке кишки развиваются деструктивные изменения.

Появляются соответствующие признаки ущемления грыжи: она становится проницаемой для микрофлоры кишечного содержимого. Вследствие транслокации микроорганизмов инфицируются исходно стерильные и прозрачные грыжевые воды. С прогрессированием заболевания развивается гангрена ущемленной кишки с последующим ее прободением. Поступающее в грыжевой мешок кишечное содержимое вызывает тяжелое воспаление с переходом на окружающие ткани — возникает флегмона грыжевого мешка.

При пахово-мошоночных невправимых грыжах необходимо проводить дифференциальный диагноз с гангреной Фурнье — острым некрозом тканей полового члена и мошонки, обусловленным внедрением в кожу анаэробных микроорганизмов.

Виды дифференциальной диагностики ущемления грыж (с фото)

В ряде случаев приходится проводить дифференциальный диагноз между ущемлением грыжи и копростазом. Существующие виды ущемления грыж зачастую не позволяют проводить своевременную диагностику опухолевых и воспалительных процессов.

Копростаз как осложнение грыжи представляет собой застой каловых масс в петле толстой кишки. Появлению грыжевого мешка способствует снижение тонуса кишечной стенки. Он чаще встречается у тучных больных, лиц пожилого и старческого возраста, ведущих малоподвижный образ жизни и страдающих запором, у мужчин при паховых, у женщин при пупочных грыжах. Нередко копростазом страдают больные с невправимыми грыжами.

Явления копростаза развиваются медленно. В клинической картине заболевания превалируют симптомы хронической обтурации кишечника (упорный запор, боли в животе, тошнота, иногда рвота, вздутие живота), нарастающие по мере заполнения кишки каловыми массами. Разработаны дифференциально-диагностические критерии копростаза и эластического ущемления.

Прогрессирование копростаза ведет к развитию калового ущемления.

Ложное ущемление возникает при поступлении воспалительного экссудата из свободной брюшной полости в полость сообщающегося с ней грыжевого мешка. Чаще причинами ложного ущемления служат острые аппендицит, холецистит, панкреатит, прободение полых органов. Ранее вправимая грыжа увеличивается в размерах, становится напряженной, болезненной и невправимой. Установлению истинного диагноза помогают анамнез заболевания и данные физического обследования. Развитию ложного ущемления предшествуют боли в животе, обусловленные соответствующей хирургической патологией, при ней отсутствуют признаки острой кишечной непроходимости, остается положительным симптом кашлевого толчка.

Посмотрите, как выглядит ущемления грыжи – на фото представлены варианты клинических признаков, характерных для разных видов поражения:

Воспаление грыжи — результат инфицирования грыжевого мешка. К его развитию приводят следующие факторы:

• Острые воспалительные изменения органов, содержащихся в грыжевом мешке, в частности, червеобразного отростка, дивертикула Меккеля, придатков матки, равно как и перфорация расположенных в грыже петель кишечника (повреждение рыбьей костью, косточками плодов).
• Воспалительные процессы кожных покровов (пиодермия, фурункулез, мацерация, ссадины, расчесы) и органов, расположенных в непосредственной близости от грыжи (лимфаденит, орхит, эпидидимит).

При воспалении грыжа увеличивается в размерах, становится болезненной, появляется покраснение кожных покровов над грыжевым выпячиванием. Прилегающие к нему ткани становятся отечными и инфильтрированными. Вправить грыжевое содержимое становится невозможным. Заболевание сопровождается признаками системного ответа на воспаление (гипертермия, тахикардия, лейкоцитоз) и расстройствами функции ЖКТ (метеоризм, задержка стула и газов, тошнота, рвота).

Повреждение грыжи может быть следствием травмы грыжи (ушибы, ранения) или самопроизвольного разрыва полого органа, содержащегося в грыжевом мешке; возникает в результате прямого удара или падения. Ушиб может сопровождаться признаками повреждения только мягких тканей (кожи и подкожной клетчатки) и проявляться болезненной припухлостью, кровоизлияниями кожи и подкожной клетчатки.

При более сильном ударе возможно повреждение органов, находящихся в грыжевом мешке, кровоизлияния в стенку кишки, надрывы серозного покрова, разрывы кишки, отрывы брыжейки. Разрыв содержимого грыжи может произойти и при ударе, нанесенном по животу вдали от грыжи.

При таком ушибе происходят сокращение мышц передней брюшной стенки и повышение внутрибрюшного давления, вследствие чего в грыжевой мешок проникает кишка и разрывается в нем. Одновременный ушиб яичка может вообще сопровождаться картиной шока. Ранение холодным или огнестрельным оружием может привести к открытому повреждению кишки и ее брыжейки, в результате чего возникает кровотечение или происходит выхождение кишечного содержимого за пределы грыжевого мешка.

Редко встречается повреждение грыжи вследствие самопроизвольного разрыва кишки в грыжевом мешке при резком внезапном повышении внутрибрюшного давления или разрыв гигантской грыжи при значительном истончении и изъязвлении кожных покровов.

Новообразования грыжи представлены липомами, фибромами, фибролипомами, а также саркомами и мезотелиомами. Новообразования сопровождаются увеличением грыжевого выпячивания; при значительном увеличении грыжа становится невправимой. В конечном итоге новообразование может привести к ущемлению грыжи.

В качестве инородных тел в грыжах могут встречаться свободно лежащие образования в виде фибринозных отложений (частых травм, асептического воспалительного процесса), подвергшихся гиалинизации. Поверхность их бывает гладкой или шероховатой; отложения известковых солей делают эти образования плотными, похожими на костную ткань или конкременты.

Увеличенные паховые или бедренные ЛУ при остром лимфадените могут создавать впечатление ущемления. Как и при ущемлении, острый лимфаденит характеризуется появлением плотного, болезненного образования с четкими контурами. Гиперемия кожных покровов, нередко сопровождающая острое воспаление, может быть ошибочно принята за начинающуюся грыжевую флегмону. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что для острого воспаления ЛУ характерно более медленное развитие заболевания с повышением температуры тела, числа лейкоцитов периферической крови, увеличением СОЭ, отсутствием симптомов кишечной непроходимости и указаний в анамнезе на наличие грыжи. Как правило, при остром лимфадените удается обнаружить и входные ворота инфекции, чаще в дистальных отделах соответствующей конечности (инфицированные трещины, потертости, ссадины).

Диагностические ошибки иногда возникают при метастазах злокачественных опухолей в ЛУ, расположенных в местах фыжевых выпячиваний (бедренных, паховых, пупочных). Подобные метастазы возможны при раке прямой кишки, гениталий, желудка. Пораженные ЛУ плотной консистенции, невправимые, но в отличие от ущемленной грыжи безболезненные. Правильная оценка анамнестических данных, результатов физического обследования и обнаружение первичной опухоли позволяют исключить ущемленную грыжу.

Острый тромбоз венозного узла большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену может симулировать ущемленную бедренную грыжу. При тромбозе, как и при ущемленной грыже, под паховой связкой определяется плотное, невправимое и болезненное образование, однако отсутствует боль в животе, нет симптомов кишечной непроходимости и выявляются расширенные вены на голени.

Посмотрите, как диагностируется паховая грыжа у мужчин – на видео продемонстрированы все приемы и техники мануального исследования: