Исследование позвоночника и диагностика его болезней

Первичная диагностика болезней позвоночника начинается с визуального осмотра и оценки состояния этой части опорно-двигательного аппарата. Для исследования позвоночника применяются мануальные техники пальпации, простукивания, измерения с помощью линейки и сантиметровой ленты. При сравнительной оценке положения плеч можно увидеть патологические изменения позвоночника, такие как искривление и деформация.

Первичные методы диагностики позвоночника позволяют поставить предварительный диагноз и назначить дополнительные обследования. В дальнейшем данные первичного визуального осмотра могут использоваться в качестве контрольных показателей для сравнения в ходе проводимой терапии. Поэтому важно при первичной диагностике заболеваний позвоночника фиксировать с точностью все полученные в ходе физикального исследования данные.

Среди патологических изменений диффузного и дегенеративного характера у взрослых часто встречается остеохондроз и его осложнения. У детей в основном наблюдается нарушение осанки.

Анатомо-топографические сведения

Позвоночный столб согласно анатомо-типографическим сведениям, состоит из 33-34 соединенных между собой позвонков. Из них истинных, соединенных между собой межпозвоночными хрящами, — 24 (шейных — 7, грудных — 12, поясничных — 5), ложных, сращенных между собой посредством костной ткани, — крестцовых и копчиковых — 8-10.

Осуществляя диагностику позвоночника, стоит помнить, что каждый позвонок состоит из обращенного кпереди тела, обращенной кзади дуги, правого и левого поперечных отростков, правого и левого суставных отростков и обращенного кзади срединного остистого отростка; дуга и тело ограничивают позвоночное отверстие. Симптомы заболевания позвоночника обычно появляются при деформации тел позвонков или их соприкосновении между собой.

Соединенные между собой позвонки составляют позвоночный канал, в котором находятся спинной мозг и его оболочки. Величина позвонков равномерно возрастает по направлению от шеи к крестцу, достигая наибольшей величины в V поясничном и I крестцовом позвонках, а затем уменьшается по направлению к копчику.

Мануальные методы исследования позвоночника позволяют пальпировать остистые отростки, которые наклонены книзу; наибольший наклон наблюдается в области VI—VIII грудных позвонков. Позвонки соединены между собой межпозвоночными хрящами и целым рядом связок: передней и задней продольной, межостистыми, надостистыми, междуговыми, межпозвоночными и др. Кроме суставов между суставными отростками двух соседних позвонков в грудном отделе имеется сустав между головкой ребра и телом позвонка.

Мышцы располагаются главным образом на задней поверхности в виде мышечных пластов (широкие мышцы, длинные мышцы и др.).

Выявляем признаки заболевания позвоночника

При осмотре выявляем видимые признаки заболевания позвоночника, при этом больной находится в вертикальном положении; пятки сближены, руки скрещены на груди. Осмотр позвоночника сзади (отмечают даже незначительные искривления, выстояния, западения) позволяет оценить правильность его изгиба. При боковом осмотре изучают наклон таза и крестца. Осмотр спереди, в ходе которого исследуют плечевой пояс, форму груди и живота, позволяет сделать заключение о форме позвоночника. Патологическое положение плеч и таза, неправильная постановка головы или смещение треугольника талии в одну сторону указывают на патологическое искривление позвоночника.

В норме профильный контур позвоночника, проведенный через остистые отростки, дает волнообразную линию с небольшой выпуклостью грудного отдела и умеренным лордозом поясничного отдела. В связи с уплощением этого профиля нужно различать плоскую спину (dorsum planum), в связи с углублением вследствие чрезмерного кифоза — круглую спину (dorsum rotundum). Опознавательной точкой шейной части позвоночника является выстоящий остистый отросток VII шейного позвонка, особенно хорошо заметный при опущенных верхних конечностях. Линия Dn между внутренними концами лопаточных остей проходит через остистый отросток IV грудного позвонка; линия DIV, соединяющая углы лопаток, проходит через остистый отросток VII грудного позвонка; линия LIV, соединяющая высшие точки гребней подвздошных костей (linea cristarum posterior), проходит через остистый отросток I поясничного позвонка.

От остистого отростка VII шейного позвонка книзу до крестца видна спинная борозда, образуемая длинными мышцами спины; брюшки этих мышц расположены на дугах позвонков, выступая над уровнем остистых отростков.

Искривление позвоночника во фронтальной плоскости — сколиоз. Для установления степени сколиоза с помощью сантиметровой ленты соединяют остистый отросток VII шейного позвонка и область копчика; расстояние этой ленты до линии позвоночника указывает на степень сколиоза. Более точно степень сколиоза можно установить при помощи нити с подвешенным грузом: в стоячем положении больного верхний конец нити устанавливают на остистом отростке VII шейного позвонка и определяют отклонение линии позвоночника от этой вертикали.

Диспластические изменения как признаки болезней позвоночника

Грубые диспластические изменения позвоночника и грудной клетки имеют вид горба (gibbus). У женщин старше 60 лет деформация рельефа спины по типу круглой спины, или так называемого «вдовьего горба» (старческий кифоз), служит проявлением остеопороза. Другим проявлением искривления позвоночника в сагиттальной плоскости является поясничный лордоз.

Характерные признаки болезней позвоночника могут проявляться при движениях со стороны пациента. При осмотре как в вертикальном, так и в горизонтальном положении обязательно обращают внимание на длинные мышцы спины, которые при острых процессах в позвонках находятся в состоянии сокращения. Иногда при резком сокращении мышц на почве туберкулезного спондилита определяют симптом Корнева; наблюдается при активном разгибании спины; при попытке приподняться на локтях из положения лежа на животе образуются напряженные мышечные пучки в виде тяжей, идущих от углов лопаток к позвонку, пораженному туберкулезом.

Протяженная припухлость тканей вдоль длинных мышц спины заставляет заподозрить натечный абсцесс, исходящий из пораженного туберкулезным процессом позвонка. Резкие деформации позвоночника наблюдаются при вывихах, переломах тел позвонков со смещением, в результате туберкулезного поражения, анкилозирующего спондилита. За активными движениями больного, жалующегося на боли в позвоночнике, нужно наблюдать еще при сборе анамнеза и особенно в то время, когда раздевается больной.

При этом можно заметить, что больной бережет позвоночник — старается садиться, опираясь руками о край кровати. При активных движениях в шейном отделе позвоночника производят сгибание и разгибание, ротацию (поворот вокруг оси) вправо и влево, наклоны в стороны. В норме при максимальном сгибании подбородок упирается в грудь, а при разгибании затылочно-подбородочная линия образует с вертикалью тупой угол, открытый кпереди; при сгибании в стороны ухо почти касается надплечья, а повороты вправо и влево возможны почти до 90°.

Диффузные костные изменения в позвоночнике

Чтобы выявить диффузное изменение позвоночника, в грудном и поясничном отделах изучают возможность сгибания, разгибания (откидывание туловища кзади), боковых сгибаний туловища и ротации. Сгибание туловища происходит главным образом за счет части шейного, грудного и поясничного отделов (существующий кифоз при этом делается более рельефным, лордоз исчезает). В норме при наклоне вперед с вытянутыми руками можно коснуться пола концами пальцев или почти достать его. Боковые сгибания в норме возможны до соприкосновения ложных ребер с гребешком подвздошной кости; ротация позвоночника — до перевода отведенных в стороны рук из фронтальной плоскости в сагиттальную без поворота таза.

При осуществлении активных движений позвоночника следует наблюдать, происходят они в полном объеме или подвижность какой-либо группы позвонков ограничена. Особое внимание уделяют возможности сгибания туловища вперед — в этом случае неизмененный позвоночник приобретает форму равномерного «кошачьего горба», чего невозможно добиться при патологических изменениях позвонков. Это же стремление избежать сгибания позвоночника можно констатировать, попросив больного поднять какой-нибудь предмет, брошенный на пол. Человек с неизмененной функцией позвоночника равномерно наклоняется, свободно сгибаясь и разгибаясь; в то время как поражённый позвоночник больные щадят.

Ограничение движений вообще и при сгибании вперед в частности является ценным диагностическим признаком, указывающим на костные изменения позвоночника, чаще в теле позвонков. Не следует проверять активные движения у лежачих больных, страдающих тяжелым травматическим повреждением позвоночника (перелом) или спондилитом в острой стадии. Посредством пальпации проверяют локализацию и болезненность остистых отростков, а также тонус и болезненность околопозвоночных мышц.

Симптомы деструктивных изменений в позвоночнике и его болезней

Деструктивные изменения в позвоночнике, мелких суставах или поперечных отростках вызывает, как правило, рефлекторное мышечное напряжение, указывающее в качестве косвенного симптома на заболевание.

Для установления локализованной болезненности того или иного позвонка пальпацию дополняют осторожным постукиванием по остистым отросткам согнутым средним пальцем руки или перкуссионным молоточком.

Для точного определения позвонка можно ориентироваться с помощью опознавательных линий или использовать более надежный прием — вести подсчет, начиная с остистого отростка VII шейного позвонка. Врач фиксирует указательный палец на указанном отростке, затем скользящим движением перемещает палец в углубление между остистыми отростками и переходит к следующему позвонку, отсчитывая таким образом один остистый отросток за другим, пока не дойдет до пораженного позвонка. Пальпацией определяют напряжение длинных мышц спины, заметное уже при осмотре. Это напряжение чаще свидетельствует о поражении позвонков; в меньшей степени оно наблюдается при воспалениях корешков спинного мозга (радикулит).Возникающие в ходе пальпации симптомы болезней позвоночника указывают на локализацию процесс деструкции хрящевой ткани и степень её повреждения.

Кроме ощупывания остистых пальпируют поперечные отростки, отступив на 4-5 см от средней линии. Небольшое выстояние остистых отростков может быть обнаружено при проведении по линии позвоночника ребром ладони, расположенной под углом к спине (Турнера симптом, «хвостовой симптом», «симптом воробьиного хвоста»: черепичеобразное сползание остистого отростка вышележащего позвонка на остистый отросток нижележащего — спондилолистез).

Для определения пораженного позвонка методом выявления передаточной боли выполняют нагрузку на позвоночник. Врач становится сзади больного, кладет сложенные руки на его теменную область и производит давление в вертикальном направлении — при этом у пациента возникает боль в измененном позвонке. Обнаружить патологический процесс в позвонке можно и другим способом — осуществить так называемую нагрузку по оси нанесением правой рукой коротккого, умеренной силы толчка на левую руку, расположенную на теменной области стоящего больного.

Еще один (более грубый) прием определения уровня патологического процесса в позвоночнике: больному предлагают подняться на носки, а затем опуститься на пятки.

В подвздошно-крестцовом сочленении боль проверяют прямым надавливанием и постукиванием. Передаточную боль вызывают сдавлением таза в сагиттальной плоскости и с боков.